Samordnad individuell plan - SIP

SIP är ett verktyg för samverkan

En samordnad individuell plan (SIP) är ett verktyg för samverkan mellan region och kommun med patientens behov i fokus. SIP ska erbjudas både vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och i andra situationer där individen behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Regionen ansvarar för att kalla till SIP vid utskrivning från sluten vård, medan båda huvudmännen ska kalla till SIP i andra situationer där individen behöver insatser från båda huvudmännen.

Vägledning vid planering av SIP för vuxna

Vägledningsdokument ”Samordnad individuell plan för vuxna inklusive personer över 65 år” har tagits fram som stöd i planering av samordnad individuell plan, SIP. Planen kan upprättas efter samtycke med den enskilde.

Av SIP-planen ska det framgå

• vem som ansvar för vad och hur stödet ska följas upp
• vilka insatser som behövs för att tillgodose individens behov
• vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för
• vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen
• vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

Vägledningen har tagits fram av hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Kommunförbundet Stockholms län tillsammans med representanter från vårdgivare, kommuner och brukarföreningar.

SIP ska upprättas vid behov eller efterfrågan

Personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är enligt lag skyldiga att samordna hjälp om de upptäcker att någon har behov av det och samordning efterfrågas. Det omfattar all anställd personal inom socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens alla delar, inklusive beroendevård. För Region Stockholms del gäller planeringen hälso- och sjukvårdsinsatser

Patienten eller dennes anhöriga kan också fråga efter en SIP.

Målgrupper för SIP

Målgruppen är såväl vuxna som barn, som behöver insatser från både hälso- och sjukvården inom kommun eller region, och socialtjänsten enligt hälso- och sjukvårdslagen (kapitel 16, paragraf 4) och socialtjänstlagen (kapitel 2, paragraf 7). Lagen betonar vikten av att genomföra SIP så tidigt som möjligt. Det gäller alla åldrar och alla typer av behov. För vissa personer bör socialtjänsten och hälso- och sjukvården utgå från att det finns ett behov av SIP. Det gäller personer med omfattande behov, exempelvis:

• personer med en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem
• personer med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning
• barn och ungdomar med psykosociala behov
• personer med kognitiv svikt/demens
• multisjuka äldre.

Syftet med SIP

Syftet är att göra det tydligt för patienten, för närstående och för personalen vem som ansvarar för vad i efterföljande vård och omsorg. SIP ger också möjlighet för patienten att bli mer aktiv i sin egen vård och möjlighet att medverka i planeringsarbetet. Planen upprättas först när patienten har gett sitt samtycke. Efter att patienten haft möte med personal inom vård och omsorgen ska hen kunna orientera sig i information som rör sjukdomstillståndet. Syftet med SIP ska vara att patienten ska bli delaktig i vilka insatser och stöd som hen har behov av. Denna information ska vara samlad på en och samma plats för att på så sätt vara lättillgänglig för den enskilde och vårdgivaren.

Desto tidigare i processen SIP upprättas, desto bättre förutsättningar har patienten att få sina behöv tillgodosedda. Samordningen i sig innebära att patientens behov blir tillgodosedda och försämring kan undvikas.

Det kan se olika ut för olika målgrupper och behöver anpassa för olika åldrar och situationer, SIP finns för alla över 18 år vuxna och äldre (hemsjukvård och psykiatri), för barn och unga (skola och LSS boende).

SIP enligt LUS

Enligt lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård – LUS (2017:612) ska alla personer som har insatser från bägge huvudmännen (region och kommuner) erbjudas en SIP.

Hur ska SIP göras

Det är den fasta vårdkontakten i regionens öppenvård som ansvarar för att kalla till SIP i utskrivningsprocessen. SIP-möte kan exempelvis hållas i den enskildes hem, på öppenvårdsmottagning, kommunens lokaler eller annan lämplig plats.

För samordnad planering i utskrivningsprocessen använder Region Stockholm och Stockholms läns kommuner it-stödet Lifecare SP när det införs, för att garantera en säker informationsöverföring.

SIP-mallar för barn och unga

För familjer vars barn kommer i kontakt med både hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns nedanstående två mallar. Den samordnade individuella planen ska förbättra samarbetet mellan de berörda myndigheterna och se till att barnets behov inte hamnar mellan olika ansvarsområden.

Ladda ner vägledning, blanketter och mallar

Vägledning, blanketter för samtycke, mallar och manual att använda för planering av SIP:

SIP som inte omfattas av utskrivningsprocessen

I Lifecare SP finns möjligheten att genomföra en SIP som inte omfattas av utskrivningsprocessen i it-systemet Lifecare SP.

För vissa grupper, som till exempel personer med olika former av kognitiv svikt/demens eller kognitiv funktionsnedsättning eller andra kroniska tillstånd, uppstår behovet av SIP tidigt och kvarstår sedan under hela livet. Vid demenssjukdom ställer därför SIP särskilda krav på bland annat bemötande och kommunikation.

Ofta finns det andra aktörer som ger insatser och är viktiga för bra vård, stöd och samverkan. Dessa kan bjudas in till att delta då SIP upprättas.

Läs mer om möjlighet att använda Lifecare vid SIP som inte omfattas av utskrivningsprocessen:

Relaterad information

Patientinformation