Frågor och svar

Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde i kraft den 1 januari 2018. Lagen hänvisar till bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan (SIP). Lagen ersatte den tidigare betalningsansvarslagen.

I Stockholms län har en tidsbegränsad överenskommelse mellan Region Stockholm och kommunerna reglerat arbetssätt och betalningsmodell mellan 14 november 2018 och 31 december 2019. Från den 1 januari 2020 gäller en långsiktig regional överenskommelse mellan Region Stockholm och kommunerna.

Lagen ska främja en god vård för patienter som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller regionens öppenvård.

Lagen syftar till att minska antalet dagar som utskrivningsklara patienter är kvar på sjukhus. Den innebär nya ansvarsområden för regionens vårdgivare och länets kommuner i samband med utskrivningsprocessen.

En långsiktig regional överenskommelsen, har arbetats fram av länets kommuner/Storsthlm och Region Stockholm. Överenskommelsen ska främja ett gemensamt utvecklingsarbete och närmare samarbete mellan kommunerna och regionen vid utskrivning från sjukhus. Överenskommelsen beskriver hur berörda aktörer ska arbeta utifrån den nya lagen, betalningsmodell och ansvarsfördelning.

Den långsiktiga överenskommelsen gäller från 1 januari 2020.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Storsthlm, i samråd med kommuner och vårdgivare, har utformat en gemensam riktlinje och rutiner som beskriver hur olika aktörer ska arbeta enligt den nya lagen:

De finns att ladda ner här

Annat utbildnings- och stödmaterial exempelvis informationsmaterial, metodstöd och fallbeskrivningar: finns att ladda ner här

En e-utbildning, som beskriver hur den regionfinansierade öppenvården och slutenvården ska arbeta efter den nya riktlinjen och rutinerna samt den uppdaterade versionen av WebCare, finns på Lärtorget.

Information om WebCares utbildningsmiljö: eftersom WebCare uppdateras har också WebCares utbildningsmiljö reviderats. Här hittar du WebCares utbildningsmiljö

Patienten väljer även fortsättningsvis enhet för primärvårdsrehabilitering. Val av primärvårdsrehabilitering kan göras på uppmaning av personal i slutenvården eller öppenvården (till exempel fast vårdkontakt). Som tidigare kan läkare inom slutenvården eller öppenvården skriva remiss till primärvårdsrehabilitering.

Fast vårdkontakt ska företrädesvis utses inom ramen för husläkaruppdraget då den fasta vårdkontakten förväntas ha en långsiktig kontakt med patienten. Detta gäller även för patienter som initialt har ett primärt behov av insatser från primärvårdsrehabiliteringen.

Inför kallelse till samordnad individuell plan (SIP) bör den fasta vårdkontakten fråga patienten om vilka som bör vara med på SIP-mötet och då kan patienten efterfråga att primärvårdsrehabiliteringen ska vara med. Om patienten redan har en etablerad kontakt med primärvårdsrehabiliteringen finns kontaktuppgifter till denna enhet dokumenterade under patientkontakter i journalsystemet.

Samtliga akutsjukhus, geriatriska enheter och enheter med slutenvårdsrehabilitering är anslutna till WebCare. Även vissa ASiH-vårdgivare och äldrepsykiatriska vårdavdelningar är anslutna till och använder WebCare. Samtliga husläkarmottagningar i Region Stockholm med vårdavtal är anslutna till WebCare.

Verksamheter inom psykiatrisk öppen- och heldygnsvård, beroendevård, specialiserad öppenvård samt primärvårdsrehabilitering är inte anslutna till WebCare.

Informationsöverföring mellan verksamheter som inte är anslutna till WebCare ska ske på samma sätt som tidigare, antingen via avidentifierade faxmeddelande, telefon eller via journalsystemet (om både avsändare och mottagare har samma journalsystem). En faxmall med manual för manuell informationsöverföring mellan berörda enheter finns tillgänglig här

För patienter som efter ett slutenvårdstillfälle har behov av avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) ska en fast vårdkontakt i öppenvården utses. En fast vårdkontakt kan inte utses inom ASiH. Om patienten har behov av hemtjänstinsatser samtidigt som han/hon är ansluten till ASiH ska en SIP erbjudas patienten. Den fasta vårdkontakten ska ansvara för att en SIP upprättas. Representanter från ASiH-vårdgivare och kommunen ska delta vid mötet. Ett metodstöd för utskrivning till ASiH finns tillgänglig här

Det krävs samtycke för informationsdelning, sammanhållen journalföring, kallelse till SIP och själva upprättandet av SIP. Slutenvården inhämtar samtycket till sammanhållen journalföring, informationsdelning med öppenvård och kommun samt kallelse till SIP i de fall SIP ska erbjudas patienten. Slutenvården informerar öppenvården och kommunen om vilka samtycken patienten har lämnat. Vid upprättandet av SIP inhämtas ett nytt samtycke till att mötet hålls. Samtycke kan inhämtas skriftligt och muntligt. Mer information om samtycke finns i den gemensamma riktlinjen och de gemensamma rutinerna som finns tillgänglig här

Om patienten inte ger samtycke till informationsöverföring ska slutenvården ändå skicka ett inskrivningsmeddelande utan inskrivningsorsak samt ett meddelande om att patienten är utskrivningsklar och avisering om det slutgiltiga utskrivningsdatumet. Slutenvården informerar kommunen och öppenvården om att patienten inte gett sitt samtycke via inskrivningsmeddelandet.

Patientavvikelser som är kopplade till brister i samverkan ska hanteras enligt etablerade rutiner för avvikelsehantering. I första hand är det vårdgivarens ansvar att bemöta och besvara de klagomål och synpunkter som kan uppstå i samband med vård och behandling. Patienter och närstående ska alltså vända sig direkt till den verksamhet som ansvarat för vården och föra fram sitt klagomål. Verksamheten bör omgående bekräfta att klagomålet är mottaget och bör sedan lämna ett svar inom fyra veckor.

Systematiska eller strukturella problem med samverkan ska rapporteras till hälso- och sjukvårdsförvaltningens funktionsbrevlåda: samverkanutskrivning.hsf@sll.se

Den fasta vårdkontakten har planerings- och samordningsansvar för patientens fortsatta vård och omsorg och ska kunna informera om vårdsituationen, förmedla kontakter och vara patientens kontaktperson. Vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska den fasta vårdkontakten vara en namngiven person som utses av verksamhetschefen inom öppenvården. Valet av fast vårdkontakt ska utgå från patientens önskemål och vem som har bäst förutsättningar inom den berörda enheten att tillgodose den enskildes behov. Den fasta vårdkontakten behöver inte vara legitimerad vårdpersonal och behöver därmed inte heller ha det medicinska ansvaret för patienten. Vid livshotande tillstånd ska en legitimerad läkare utses till fast vårdkontakt för patienten.

Husläkarmottagningar ansvarar för olistade personer som bor i mottagningens ansvarsområde, enligt närområdesplanen, och skrivs ut från sluten hälso- och sjukvård. Husläkarmottagningen har ansvar för att planera och samordna personens insatser efter utskrivning och, om relevant, kalla till SIP fram tills dess att patienten själv har listat sig vid en mottagning. Husläkarmottagningen kan inte neka de patienter de har områdesansvar för trots att de har listningsstopp på den aktuella mottagningen.

Husläkarmottagningen som patienten är listad hos har ett ansvar att komma överens med en husläkarmottagning i patientens närområde om att hemsjukvården utförs av husläkarmottagningen i patientens närområde. Ansvaret ligger kvar hos den husläkarmottagning där patienten är listad till dess att en överenskommelse är gjord.

Om patienten bor på särskilt boende eller serviceboende och är listad hos en läkarorganisation ska fast vårdkontakt utses inom den valda läkarorganisationen. För samtliga individer på särskilt boende som har vårdats inom slutenvården ska en SIP erbjudas. Mer information om planering och samordning för individer vid särskilda boenden finns tillgängligt som ett metodstöd här.

Bedömningen att en patient är utskrivningsklar sker samma dag som patienten är utskrivningsklar. När läkaren på sjukhuset har bedömt att en patient är utskrivningsklar ska slutenvården så snart som möjligt skicka ett meddelande om att patienten har bedömts som utskrivningsklar.

Barn och unga som bedöms ha behov av insatser från kommunen och/eller den regionsfinansierade hälso- och sjukvården efter utskrivning omfattas av lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utskrivningsprocessen sker på samma sätt som för vuxna patienter och den fasta vårdkontakten kan utses antingen på den husläkarmottagning som barnet är listad hos eller inom den öppna specialiserade sjukvården (till exempel BUP, BUMM, öppenvårdsmottagning vid sjukhus), beroende på var patientens huvudsakliga vårdkontakt kommer att finnas efter utskrivning. Om barnet har behov av insatser efter utskrivning från andra öppenvårdsenheter än husläkarmottagningen skickas inskrivningsmeddelande, kallelse till SIP och meddelande om att patienten är utskrivningsklar som fax eller brev till berörda enheter.

Fast vårdkontakt ska utses inom den landstingsfinansierade öppenvården utifrån patientens behov. Den fasta vårdkontakten kan utses på en husläkarmottagning eller på en specialiserad öppenvårdsmottagning beroende på var patientens huvudsakliga vårdkontakt kommer att finnas efter utskrivning. Den fasta vårdkontakten kan utses till exempel på en psykiatrisk, beroende-, BUP-, BUMM- onkolog- eller kardiologmottagning. Inskrivningsmeddelande, kallelse till SIP och meddelande om att patienten är utskrivningsklar som skickas till andra öppenvårdsenheter än husläkarmottagningen skickas med fax eller brev.

Enligt de gemensamma rutinerna ska kommunen kvittera mottaget inskrivningsmeddelande inom 24 timmar på vardagar och lämna uppgifter om eventuella pågående kommunala insatser.

Kvittering görs genom WebCare eller genom fax. I den framtagna faxmallen finns ett särskilt fält där kommunen kvitterar mottaget inskrivningsmeddelande. Faxmallen med manual finns tillgänglig här

Precis som tidigare kan meddelandet om utskrivningsklar återkallas om patientens tillstånd försämras. Antalet fristdagar räknas från det datum då patienten återigen bedömts som utskrivningsklar och berörda enheter har underrättats om detta.

Beräkningen av antalet utskrivningsklara dagar för en patient påverkas inte av en eventuell flytt till annan avdelning om inga medicinska skäl föreligger flytten. I vissa fall kan det finns behov av att flytta en utskrivningsklar patient till en annan avdelning i väntan på utskrivning för att kunna frigöra plats på den aktuella avdelningen.

Vid en flytt till en annan avdelning ska uppgifter om vilken avdelning patienten är inskriven på uppdateras i WebCare. Verksamheter som inte använder WebCare ska förmedla samma uppgifter till kommunen och/eller öppenvården på ett annat sätt. En sådan flytt ska inte påverka kommunens och öppenvårdens pågående planering av insatser som ska sättas in vid utskrivning. Endast vid ett återkallande av utskrivningsklar, följt av ett nytt meddelande om utskrivningsklar kan beräkningen av antalet dagar återigen påbörjas från dag 0.

Vuxna (personer som är 18 år och äldre) som lever i hemlöshet och saknar folkbokföringsadress kan inte hanteras i WebCare. Om möjligt, skickas ett inskrivningsmeddelande till den kommun där personen senast var folkbokförd i Stockholms län. Öppenvård för vuxna som lever i hemlöshet och är folkbokförda i Sverige ges vid Pelarbackens öppenvårdsmottagning.

Patienter med reservnummer och patienter med skyddad identitet kan inte hanteras i WebCare. Informationsöverföring till kommunen och öppenvård ska ske genom avidentifierade faxmeddelanden eller brev.

Patienter som är folkbokförda i ett annat län och vårdas inom slutenvården inom Stockholms läns landsting och har behov av kommunala insatser efter utskrivning ska överföras till ett sjukhus i hemlandstinget för planering inför utskrivning.

För hantering av utlandssvenskar, utländska medborgare, ambassadpersonal och personer som arbetar, studerar och/eller tillfälligt vistas i Sverige se Turisthandboken

När kommunen har mottagit ett inskrivningsmeddelande med information ska de utan fördröjning påbörja planering inför utskrivning.

Vid behov av nya eller förändrade kommunala insatser ska handläggaren tidigt ta kontakt med patienten/brukaren för att utreda behov och besluta om eventuella insatser.

Biståndshandläggaren på kommunen ansvarar för att inhämta det underlag som behövs för att fatta beslut i ett enskilt ärende. Det kan innebära att biståndshandläggaren, efter inhämtat samtycke, tar kontakt med slutenvården för informationsutbyte.

Slutenvården ska arbeta för att underlag tas fram så fort som möjligt utifrån den enskildes hälsotillstånd och den tid det tar att genomföra relevanta bedömningar. En kontakt med patienten bör tas så tidigt som möjligt för att kommunen ska kunna få en bild av den enskildes behov och önskemål.

Från 1 januari 2020 gäller långsiktig överenskommelse mellan Stockholms läns kommuner och Region Stockholm som reglerar betalningsmodell och principer för betalningsansvar i utskrivningsprocessen.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen tar ansvar för fakturering inom somatiken, som tidigare hanterades av de enskilda sjukhusen. För den psykiatriska vården gäller särskilda övergångsbestämmelse.

Betalningsmodellen påverkar vårdens arbetssätt.

För att en kommun ska vara betalningsansvarig krävs att:

- Slutenvården meddelat om inskrivning och utskrivningsklar

- Öppenvården utsett fast vårdkontakt och kallat till SIP

Kommunen kan inte bli betalningsansvarig om inte patienten ingår i statistiken.

Varje månad räknas ett genomsnitt ut för varje kommun. Sedan skickas ett granskningsunderlag till kommunerna tre veckor innan fakturering. Under tiden kan kommunen föra en dialog med Region Stockholm.

Fristdagar och etapper

Tidpunkter och ersättningsbelopp för somatisk sluten vård:

Nivåer då kommunernas betalningsansvar (stadsdel för Stockholms stad) inträder. Ersättningsbelopp ska följa Socialstyrelsens rekommenderade belopp (7800 kronor/dygn 2019)

Etapp 1: 1 januari 2020 – 31 oktober 2020

2,0 fristdagar inklusive dag noll.

Etapp 2: 1 november 2020 – 31 oktober 2021

Nivå sätts till länsgenomsnittet för utskrivningsklara dagar per 31 oktober 2020.

Kan inte överstiga nivån för etapp 1 på 2,0 fristdagar inklusive dag noll.

Etapp 3: 1/11 2021 – målnivå

1,3 fristdagar inklusive dag noll.

Tidpunkter och ersättningsbelopp för psykiatriska slutenvården:

Psykiatriska vården har en särlösning fram till dess nytt IT-stöd anpassat för psykiatrins aktörer är implementerat, inriktningen är 1 juli 2021.

Ersättningsbelopp ska följa Socialstyrelsens rekommenderade belopp (7800 kronor/dygn 2019)

Etapp 1: 1 januari 2020 – 1 juli 2021 eller fram till nytt IT-stöd är implementerat.

5,0 fristdagar

Etapp 2: 1 juli 2021 eller från och med nytt IT-stöd är implementerat

1,3 fristdagar inklusive dag noll.

Från 1 januari 2020 hanteras faktureringen centralt. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen fakturerar kommunerna. Varje kommuns genomsnittliga tid som utskrivningsklar avgör betalningsansvaret.

Faktureringsprocess i tre steg:

1. Insamling av statistik. Enbart vårdtillfällen med alla villkor uppfyllda (meddelanden, SIP, vårdkontakt) kommer med i statistiken.

2. Delning av granskningsunderlag genom inloggning på hemsida. Enbart för kommuner vars genomsnitt överstiger fristdagarna. Kommunerna har tre veckor på sig för granskning och dialog innan faktura

3. Fakturering sker efter granskning och eventuell dialog.

Alla patienter där samtliga villkor för betalningsansvar har uppfyllts, dvs. inskrivningsmeddelande har skickats, meddelande om utskrivningsklar har skickats, fast vårdkontakt har utsetts och SIP-kallelse har gjorts. Syftet med detta är att kommunerna bara ska bli fakturerade på de vårdtillfällen där regionen har uppfyllt sina åtaganden.

En kommuns betalningsansvar avgörs genom statistik från Webcare. När ett villkor uppfyllts, ska detta registreras av personalen i Webcare. Om de inte registreras, eller om villkoren inte utförs, blir patienten inte faktureringsbar.

I nuläget finns det ingen möjlighet att i Webcare ange behov av SIP. Patienter som inte har behov av SIP, eller patienter som erbjuds men tackar nej, kommer därför registreras som att SIP-kallelse inte gjorts, och därmed inte utgöra betalningsansvar. Under 2020 kommer möjligheten undersökas att utveckla Webcare för att göra bedömning av behov.

Nej. Detta är kommer att bli föremål för utredningen om vilka funktioner som behöver utvecklas i Webcare efter årsskiftet.

Följande information för samtliga patienter i Webcare senaste månaden per kommun: ärendenummer i Webcare, information om (och när) villkoren uppfyllts, samt antal utskrivningsklara dagar.

Nej, för psykiatrin gäller särskilda överenskommelser, och ingen fakturering sker via Webcare.

En mycket liten andel av alla patienter i Webcare är från psykiatrin. Dessa rensas bort i datahanteringen för faktureringen, då den enbart gäller somatisk slutenvård.

Öppenvården inkluderas alltid i för fakturering relevanta sammanhang, då de ska utse fast vårdkontakt.

Upphandling sker under 2020, implementering kan tidigast ske under första delen av 2021. Exakt vilka enheter som kommer inkluderas är i nuläget inte klart, men målsättningen är att alla relevanta aktörer finns med.

Om patienten behöver insatser från både region och kommun ska en samordnad individuell planering alltid genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Kallelse till SIP ska skickas till berörda enheter av patientens fasta vårdkontakt i den regionfinansierade öppna vården. Kallelse till SIP ska ske i webcare innan patienten skrivs ut . Dock kan själva SIP-mötet ske senare enligt behov.

Den enskilde ska samtycka till att en SIP upprättas då sekretessen bryts vid samverkan. Planen kan inte upprättas mot den enskildes vilja.

Kallelse till SIP skickas via WebCare om både avsändaren och mottagaren har tillgång till WebCare. Om enheter som inte har tillgång till WebCare ska kallas till SIP så skickas kallelsen som fax eller brev till berörda enheter. Kallelse till SIP kan i vissa fall skickas över journalsystemet om avsändare och mottagare inom den regionsfinansierade vården har samma journalsystem.

Kallelse till SIP ska skickas senast tre kalenderdagar efter att meddelande om att patienten är utskrivningsklar har skickats. Det rekommenderas att kallelse till SIP skickas innan utskrivning och planeras utifrån det preliminära utskrivningsdatumet. Om möjligt, ska patienten få med sig information om datum och tid för SIP vid utskrivning. För patienter som har behov av en inledande SIP på sjukhus ska den fasta vårdkontakten skyndsamt kalla till SIP när den enskildes hälsotillstånd har stabiliserats. Ett upprättande av inledande SIP ska inte fördröja tidpunkten då patienten kan göras utskrivningsklar.

Ersättning ges för upprättad SIP inom ramen för Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård för patienter som skrivs ut från sluten hälso- och sjukvård och har behov av insatser från både den regionsfinansierade hälso- och sjukvården och kommunen (2.500 kr, KVÅ kod: AU125).

Ersättning ges när SIP har upprättats vid ett fysiskt möte eller videokonferens och när mottagningen har följt gällande tidsregler i enlighet med lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Den fasta vårdkontakten/husläkarmottagningen ska helst kalla till SIP i webcare innan patienten är utskrivningsklar dock senast tre kalenderdagar från det att slutenvården har meddelat att patienten är utskrivningsklar. Ersättning ges inte för SIP där husläkarmottagningen medverkar över telefon. Vid upprättande av SIP ska vägledningen framtagen av Region Stockholm och Storsthlm följas.

Ersättning för aktivt deltagande i SIP (750 kr, KVÅ kod: AU124) utbetalas som tidigare om vägledningen framtagen av Storsthlm och HSF följs

Den fasta vårdkontakten ansvarar alltid för att kalla till ett möte där en samordnad individuell plan (SIP) upprättas. Kallelsen bör skickas innan patienten skrivits ut från slutenvården men senast tre dagar efter mottaget meddelande om utskrivningsklar. SIP syftar till att skapa en sammanhängande helhet av de vård- och omsorgsinsatser som den enskilde behöver från olika enheter och huvudmän efter utskrivning.

SIP genomförs vanligen i den enskildes hem. För enskilda individer med omfattande eller komplexa behov av insatser efter utskrivning kan en inledande SIP genomföras på sjukhus före utskrivning. Även i dessa fall är det den fasta vårdkontakten som kallar till SIP.

Lagen om samverkan vid utskrivning innebär ett lagkrav att SIP ska erbjudas alla individer som skrivs ut från slutenvården och har behov av insatser från både den regionsfinansierade öppenvården och kommunen. Det är den fasta vårdkontakten som ansvarar för att SIP upprättas. I övrigt ska SIP upprättas och dokumenteras på samma sätt som tidigare. Kallelse till SIP görs genom WebCare för de enheter som är anslutna till systemet. För övriga verksamheter ska kallelsen vara skriftlig, en mall för en sådan kallelse finns här på Vårdgivarguiden.

Ja

Den fasta vårdkontakten har ett samordningsansvar och ansvarar för att kalla berörda parter till samordnad individuell planering (SIP). Kallelsen ska skickas senast tre kalenderdagar efter att slutenvården har meddelat att patienten är utskrivningsklar.