Till start

Vårdgivarguiden

Barnhälsovården erbjuder BCG-vaccination till barn med ökad risk för tuberkulos (tbc).

Tuberkulos orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Vaccinet mot tuberkulos består av levande försvagade stammar av den nära besläktade Mycobakterium Bovis-stammen, som oftast infekterar boskap. Vaccinet skyddar främst mot den aktiva formen av tuberkulos (1). I sammanställning av studier har vaccinet visat störst skyddseffekt hos nyfödda mot de svåraste formerna av tuberkulos såsom meningit och miliär spridd form av tuberkulos (1). Vaccinet har också visat ett gott skydd mot både lungtuberkulos och svåra former av tuberkulos hos tuberkulin-negativa barn som vaccineras i skolåldern (1).

Inför BCG-vaccination är det viktigt att bedöma:

  1. Indikation för BCG-vaccin
  2. Behöver barnet tuberkulintestas innan BCG-vaccination? 
  3. Särskilda beaktanden och kontraindikationer

Information om tuberkulintest, PPD eller Mantoux. Testet görs inom barnhälsovården inför BCG-vaccinering.

Följande avsnitt är till hjälp för dessa bedömningar.

1. Finns indikation för BCG-vaccination?

Indikation för BCG-vaccination bygger på en individuell riskbedömning. Barn som uppfyller kriterierna enligt nedan bedöms tillhöra grupp med ökad risk för tuberkulos och ska erbjudas vaccin på BVC.

Indikation för BCG-vaccination på BVC

1. Barn med föräldrar vars ursprung är från ett land med tbc-incidens >40/100 000 enligt WHO, se FoHMs lista på riskländer. Barn utan särskilda riskfaktorer vaccineras vid 6 månaders ålder.
Riskländer för tuberkulos enligt Folkhälsomyndigheten/WHO

2. Barn som tillhör socialt utsatt grupp som bor trångt eller riskerar hemlöshet. Till exempel barn som är gömda, barn till familjer utan fast bostad eller asylsökande som riskerar att utvisas.

3. Barn med befarad ökad risk för exponering av tuberkulos, till exempel aktuell smittsam tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt. Vaccination av dessa barn sker endast i samråd med barntuberkulosläkare. Latent tbc eller tidigare tbc hos anhörig utgör inte längre indikation för BCG-vaccination.

4. Barn som ska resa.  Se flödesschema via länk nedan för att avgöra om ett barn behöver BCG-vaccination inför resa.

Flödesschema för BCG-vaccination inför resa

Följande barn rekommenderas BCG-vaccination inför resa:

i) Barn som inom snar framtid kommer att vistas >3 månader i ett land med tuberkulos-incidens >40/100 000 enligt Folkhälsomyndighetens lista på riskländer (se länk under punkt 1) eller där barnet under vistelsen kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen (eller ha motsvarande nära kontakt).

ii) Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen (eller ha motsvarande nära kontakt), i områden med en svag hälsostruktur där man för närvarande inte kan lita på tbc-statistiken (till exempel på grund av utdragen konflikt).

iii) Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i en närmiljö där det förekommer aktiv tuberkulos hos grannar eller närstående.

5. Individuell bedömning. Eftersom det kan förekomma stora skillnader i tbc-incidens bland olika befolkningar inom ett land, kan det på individuell nivå vara motiverat att erbjuda vaccination även till andra barn utan ursprung i land med hög/ökad tuberkulosincidens.

Det är viktigt att visa lyhördhet för föräldrars oro för tuberkulos och ta reda på om den grundar sig på att någon närstående haft tuberkulos, vilket skulle kunna tala för en ökad risk för exponering i den miljön där barnet kanske kommer hälsa på. Den slutgiltiga bedömningen är en risk-nytta bedömning utifrån barnets bästa.

Finns indikation för tuberkulintest (PPD) före vaccination?

Använd flödesschemat som hjälp för att bedöma om barnet behöver tuberkulintestas inför vaccination. Vid gränsfall/osäkerhet trots genomgång av schemat, rekommenderas att tuberkulintestet ändå genomförs.

Läs mer om tuberkulintest i särskilt avsnitt under följande länk:

2. Behöver barnet tuberkulintestas innan BCG-vaccination?

Information om tuberkulintest, PPD eller Mantoux. Testet görs inom barnhälsovården inför BCG-vaccinering.

3. Särskilda beaktanden

Barn som nyligen haft influensa, vattkoppor eller körtelfeber

Vaccination mot tuberkulos bör ske tidigast fyra veckor efter tillfrisknandet från virussjukdomar som kan påverka immunsvaret såsom körtelfeber, influensa och vattkoppor.

Barn med långvariga eller kroniska sjukdomar

Kan vaccineras med BCG-vaccin ifall det är säkerställts att barnet är fullt immunokompetent i samråd med behandlande läkare.

Barn vars förälder under graviditet testats positiv i mödrahälsovårdens tuberkulosscreening

som riktar sig till personer från land med tbc-incidens >100/100 000. Se information under länk nedan.

Handläggning av barn till gravida som fallit ut i barnmorskemottagningens screening av tuberkulos.

Barn med tuberkulinreaktion > 0 mm

BCG-vaccinets skydd mot tuberkulos är tydligast hos barn som inte reagerar på tuberkulintest (PPD=0) (1). En tuberkulinreaktion kan vara tecken på att barnet redan är vaccinerat, att barnet exponerats för atypiska mykobakterier eller redan bär på tuberkulosbakterien. Ett barn med PPD > 0 mm tuberkulinreaktion ska därför inte vaccineras med BCG utan beroende på storleken på PPD-reaktionen bedömas av läkare (se avsnittet om tuberkulintest).

Barn som tidigare vaccinerats med BCG-vaccin

Barn som har dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3) medan risken för lokala biverkningar ökar vid revaccination.

Barn som adopterats

Många barn som adopterats har redan fått BCG-vaccin. För övriga baseras beslut om vaccination på den nya familjens ursprung och riskprofil, dvs. ej på biologiska föräldrars ursprung. Inför eventuell resa till ursprungslandet bedöms behovet av BCG enligt flödesschema för BCG-vaccination inför resa.

Barn som är födda prematurt

Barn som är födda prematurt vaccineras som vanligt vid 6 månaders ålder om indikation föreligger. Barn som av särskild anledning behöver vaccineras före 6 månaders ålder, kan vaccineras från att barnet nått 36 graviditetsveckor - förutsatt att barnet är friskt.

Barn som nyligen exponerats för smittsam tuberkulos

Barn som nyligen kan ha exponerats för smittsam tuberkulos kan behöva profylaktisk behandling och kontakt ska därför tas med barntuberkulosmottagningen för handläggning och ställningstagande till vaccin.

Barn till mödrar med hiv-infektion

Barn till mödrar med hiv-infektion kan vaccineras med BCG-vaccin från 4 veckors ålder. Vid denna ålder kan BVC förutsätta att provtagning för överförd hiv-infektion som tagits på BB varit negativt, dvs. visat att barnet inte har HIV. Barn som konstateras ha hiv kommer vara noga omhändertagna och informerade om att BCG-vaccination är kontraindicerat. Provsvar från hiv-testet på BB behöver därmed inte efterfrågas eller kontrolleras av BVC.

Tidsintervall att beakta i relation till övriga vaccin i nationella barnvaccinationsprogrammet

  • Avdödade vaccin (Hexyon, Tetravac, Synflorix, ActHib, Engerix)
    BCG kan kombineras fritt med avdödade vaccin.

  • Levande vaccin med undantag för Rotavirusvaccin
    Vaccin mot mässling-påssjuka-röda hund (MPR) och BCG ges samma dag eller med minst fyra veckors mellanrum.

  • Rotavirusvaccin
    BCG kan kombineras fritt med vaccin mot rotavirus.

  • Övriga vaccin
    Intervall att beakta mellan BCG och övriga vaccin utanför det Nationella barnvaccinationsprogrammet finns i tabell på Janusinfo under denna länk:

Hur lång tid tar det innan vaccinet ger skydd?

Det tar minst 6 veckor innan BCG-vaccinet ger fullgott skydd. Det är därför viktigt att i god tid förbereda vaccination inför resa till länder med ökad eller hög risk för tuberkulos. I praktiken är detta inte alltid möjligt och vissa barn kommer i sista sekund innan avresa för en vaccinationsplanering. I dessa fall görs en individuell bedömning av nyttan av vaccination beroende på resans längd och karaktär. För ett barn som ska resa till ett högriskland för tuberkulos och ha nära kontakt med lokalbefolkningen, rekommenderas ändå vaccination med BCG, även om detta sker i kort anslutning till resa.

Kontraindikationer för BCG-vaccination

Inför vaccination behöver det göras en riskbedömning med hjälp av Checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirusinfektion. Har du frågor om checklistan så finns mycket besvarat i manualen.

Följande tillstånd är kontraindikationer för BCG-vaccination:

  • Feber eller annan allmänpåverkan på grund av sjukdom.
  • Barn med symtom som kan tala för en immunbristsjukdom (se Checklistan).
  • Sjukdomar som försvagar immunförsvaret som t.ex. hiv-infektion eller svår kombinerad immunbrist.
  • Behandling med läkemedel som försvagar immunförsvaret.
  • Barn som under graviditet (efter graviditetsvecka 20) eller genom amning exponerats för immunhämmande läkemedel.

Praktiskt på BVC

Information till föräldrar om BCG-vaccin

I Sverige godkänt BCG-vaccin

BCG-vaccin AJVaccines (f.d. BCG-vaccin SSI) är registrerat för användning i Sverige. Ingen licens behövs och vaccinet beställs via Tamro, se länk nedan:

Rutiner för beställning av vacciner på rekvisition inom Region Stockholm. Inkluderar prislista och avtalsvillkor för upphandlade vacciner.

Ordination

Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrift (HSLF-FS 2016:88) kan behörig BHV-sjuksköterska ordinera BCG-vaccination från när barnet skrivs in på BVC. BVC-läkare tillfrågas om bedömning vid tveksamhet kring riskbedömning med hjälp av Checklistan.

Förvaring och hållbarhet

Färdigställt vaccin förvaras svalt i skydd av ljus och används inom angiven tidsperiod. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8 °C, skyddad mot dagsljus.

Dosering

Barn under 1 år

0,05 ml intrakutant

Barn 1 år eller äldre

0,1 ml intrakutant

Injektionsställe

Intrakutan injektion, vänster överarms översta tredjedel och utsidans bakre del, över deltoideusmuskeln.

Emla

Eftersom EMLA har en antibakteriell effekt finns det en teoretisk risk för att krämen kan påverka vaccineffekten av en intradermal vaccination. För barn som är stick-rädda kan EMLA kräm ändå vara motiverat. Instruera föräldern så att plåstret sätts på rätt ställe en timme före injektionen.

Reaktion och komplikation efter BCG-vaccination

Injektionen formar en kvaddel i huden som ett kvitto på att vaccinet hamnat intrakutant. Efter 2-3 veckor bildas en papel, som kan övergå till ett vätskande sår som oftast läker inom 2-5 månader med ett kvarstående litet ärr. Regional lymfkörtelförstoring kan förekomma, främst i axillen, men även supraklavikulärt.

Barn som redan är bärare av tuberkulosbakterier kan vid vaccination med BCG reagera med rodnad, svullnad och eventuell blåsbildning som uppträder de första dygnen efter vaccination, en så kallad Kochs reaktion (4). En kraftig reaktion ska därför bedömas av läkare. Be gärna föräldrar fotografera reaktionens progress.

Ibland uppträder inom de första dygnen en mild rodnad och lätt svullnad. Ifall möjlig exponering för tuberkulos uteslutits och barnet i övrigt är opåverkat, går det bra att avvakta i en vecka. Barnet remitteras endast om reaktionen kvarstår oförändrad eller försämrats efter en vecka. Be gärna föräldrar fotografera reaktionens progress.

Ett vätskande sår kan täckas med en torr kompress. Barnet ska undvika att bada i pool/simhall så länge såret vätskar. God handhygien gäller vid kontakt med såret.

Har BCG-vaccinationen tagit?

Vaccinreaktion i form av lokal papel, eventuell abscess och ärrbildning vid platsen för injektion förekommer hos många barn, men inte alla. Denna vaccinreaktion har hittills inte kunnat vetenskapligt förknippas med BCG-vaccinets effekt i form av skydd mot aktiv tuberkulos. Avsaknad av lokalreaktion behöver därför inte följas upp om vaccinet administrerats korrekt.

Vid avsaknad av reaktion på injektionsplatsen och samtidig osäkerhet kring korrekt administrering av vaccinet kan barnet kontrolleras med tuberkulintest (PPD) efter tidigast 12 veckor. Vid utebliven tuberkulinreaktion upprepas BCG-vaccinet. Observera att enbart avsaknad av lokalreaktion därför inte är indikation för tuberkulintest.

När är det aktuellt att remittera BCG-biverkningar?

Lokala reaktioner enligt ovan samt förekomst av en fritt rörlig liten och oöm lymfkörtel i axill på samma sida som vaccinationen, är vanligt förekommande efter BCG-vaccination och kan i första hand följas av BVC-läkare. I sällsynta fall kan det uppstå svårare komplikationer som till exempel ett stort svårläkt sår eller smältning av en eller flera lymfkörtlar med fistelbildning som behöver bedömas av barnläkare. Dessa komplikationer ska även rapporteras till Läkemedelsverkets biverkningsregister.

För att i möjligaste mån samla den regionala kunskapen kring BCG reaktioner, går det nu att remittera BCG-reaktioner som behöver barnläkarbedömning till Liljeholmens specialistmottagning för barn och unga.

Exempel på frågeställning för remiss till Liljeholmens BUMM:

  • Abscess som vätskar >6 månader (utan tecken på tydlig förbättring) vid injektionsstället.
  • Stora sår/abscesser >1cm (exklusive rodnad) vid injektionsstället.
  • Stora (> 1,5 cm) eller ömma/rodnade lymfkörtlar.

Exempel på frågeställning för remiss till barn-tbc mottagning på Karolinska Huddinge:

  • Lymfkörtel med fistelbildning
  • Multipla lymfkörtelförstoringar

Referenser

  1. Abubakar I, Pimpin L, Ariti C, Beynon R, Mangtani P, Sterne JA, et al. Systematic review and meta-analysis of the current evidence on the duration of protection by bacillus Calmette-Guerin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess. 2013;17(37):1-372, v-vi.
  2. Ritz N, Hanekom WA, Robins-Browne R, Britton WJ, Curtis N. Influence of BCG vaccine strain on the immune response and protection against tuberculosis. FEMS Microbiol Rev. 2008;32(5):821-41.
  3. WHO statement on BCG revaccination for the prevention of tuberculosis. Bulletin of the World Health Organisation. 1995;73(6):805-10.
  4. Bothamley GH, Grange JM. The Koch phenomenon and delayed hypersensitivity: 1891-1991. Tubercle. 1991;72(1):7-11.
  5. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Se länk.
  • Uppdaterad: 9 september 2021

  • Faktagranskad: 19 juli 2021

  • Redaktör: Caroline Olsson

  • Faktagranskare: Helena Martin, Barnhälsovårdsenheten