Till start

Vårdgivarguiden

Barnhälsovården erbjuder BCG-vaccination till barn med ökad risk för tuberkulos.

Tuberkulos orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Vaccinet mot tuberkulos har fått sitt namn efter upphovsmännen Calmette och Guérin (Bacillus Calmette Guérin) och förkortas till BCG.

Vaccinet består av levande försvagade stammar av Mycobakterium Bovis som främst drabbar boskap, men som kan användas i vaccin till människor. I sammanställning av studier har vaccinet visat störst skyddseffekt hos nyfödda mot de svåraste formerna av tuberkulos såsom meningit och miliär spridd form av tuberkulos. Vaccinet har också visat ett gott skydd mot lungtuberkulos hos barn som vaccineras i skolåldern (1).

Inför BCG-vaccination är det viktigt att:

  1. bedöma indikation för BCG-vaccin
  2. bedöma om barnet behöver tuberkulintestas innan BCG-vaccin 
  3. ta hänsyn till särskilda beaktanden och kontraindikationer. 

Tuberkulintest PPD

Information om tuberkulintest, PPD eller Mantoux. Testet görs inom barnhälsovården inför BCG-vaccinering.

Följande avsnitt är till hjälp för dessa bedömningar. Sista avsnittet handlar om praktiskt på BVC samt handläggning av eventuella biverkningar.

Finns indikation för BCG-vaccination?

Indikation för BCG-vaccin bygger på en individuell riskbedömning av barnet enligt nedanstående kriterier. Barn som uppfyller kriterierna bedöms tillhöra grupp med ökad risk för tuberkulos och ska erbjudas vaccin på BVC.

Indikation för BCG-vaccination på BVC

1. Barn med föräldrar vars ursprung är från ett land med tbc-incidens >40/100 000 enligt WHO, se FoHMs lista på riskländer. Barn utan särskilda riskfaktorer vaccineras vid 6 månaders ålder.

2. Barn som tillhör socialt utsatt grupp som bor trångt eller riskerar hemlöshet. Till exempel barn som är gömda, barn till familjer utan fast bostad eller asylsökande som riskerar att utvisas.

3. Barn med befarad ökad risk för exponering av tuberkulos, till exempel aktuell smittsam tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt. Vaccination av dessa barn sker endast i samråd med barntuberkulosläkare. Latent tbc eller tidigare tbc hos anhörig utgör inte längre indikation för BCG-vaccination.

4. Barn som ska resa. Se flödesschema via länk nedan samt överväg nedanstående punkter. Observera att vaccination inför resa om möjligt ska förläggas till efter 6 veckors ålder. Anledningen är att vaccination helst ska ske efter genomförd SCID-screening. För barn som ska resa innan 6 veckors ålder görsen individuell risk-nytta bedömning inför vaccination.

Indikation för BCG-vaccination inför resa

Flödesschema för BCG-vaccination inför resa

Flödesschema för BCG-vaccination inför resa

i) Barn som inom snar framtid kommer att vistas >3 månader i ett land med tuberkulos-incidens >40/100 000 enligt Folkhälsomyndighetens lista på riskländer (se länk under punkt 1) eller där barnet under vistelsen kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen (eller motsvarande nära kontakt). Detta ställningstagande görs oberoende av barnets ursprung.

ii) Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i områden med en svag hälsostruktur där man för närvarande inte kan lita på tbc-statistiken (till exempel på grund av konflikt eller naturkatastrof).

iii) Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i en närmiljö där det förekommer aktiv tuberkulos hos grannar eller närstående eller tillhör en socialt utsatt grupp i destinationslandet (till exempel flyktingbefolkning eller personer som bor trångt eller riskerar hemlöshet).

Övergångsperiod för ändrad indikation BCG-vaccination

Barn till familjer med ursprung från länder som tidigare ansetts vara riskländer, och där äldre syskon fått BCG-vaccin, kan erbjudas BCG-vaccin under en övergångsperiod. Föräldrar bör dock informeras om att det inte längre anses nödvändigt så länge de inte uppfyller andra indikationer för BCG-vaccin (enligt punkt 1-4) ovan.

Finns indikation för tuberkulintest (PPD) före vaccination?

Använd flödesschemat som hjälp för att bedöma om barnet behöver tuberkulintestas inför vaccination. Vid gränsfall/osäkerhet trots genomgång av schemat, rekommenderas att tuberkulintestet ändå genomförs.

Läs mer om tuberkulintest i särskilt avsnitt under följande länk

Tuberkulintest PPD

Information om tuberkulintest, PPD eller Mantoux. Testet görs inom barnhälsovården inför BCG-vaccinering.

Särskilda beaktanden

Barn som nyligen haft influensa, vattkoppor eller körtelfeber

Vaccination mot tuberkulos bör ske tidigast 4 veckor efter tillfrisknandet från virussjukdomar som kan påverka immunsvaret såsom körtelfeber, influensa och vattkoppor.

Barn vars förälder under graviditet testats positiv i mödrahälsovårdens tuberkulosscreening som riktar sig till personer från land med tbc-incidens >100/100 000.

Tuberkulosscreening av gravida på MHV

Handläggning av barn till gravida som fallit ut i barnmorskemottagningens screening av tuberkulos.

Barn med tuberkulinreaktion > 0 mm

BCG ger inget ökat skydd mot tuberkulos hos barn som har en tuberkulinreaktion (PPD-test) > 0 mm (1).

En positiv tuberkulinreaktion kan vara tecken på att barnet redan är vaccinerat, att barnet exponerats för atypiska mykobakterier eller redan bär på tuberkulosbakterien. Ett barn med PPD > 0 mm tuberkulinreaktion ska därför inte vaccineras med BCG utan beroende på storleken på PPD-reaktionen bedömas av läkare på BVC och/eller remitteras till barntuberkulosmottagningen, (se under avsnittet om PPD-test).

Barn som tidigare vaccinerats med BCG

Barn som har dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. Det finns inget stöd för att revaccination ger något betydande skydd (3).

Barn som adopterats

Många barn som adopterats har redan fått BCG-vaccin. För övriga baseras beslut om vaccination på den nya familjens ursprung och riskprofil, dvs. ej på biologiska föräldrars ursprung. Inför eventuell resa till ursprungslandet bedöms behovet av BCG enligt flödesschema för BCG-vaccination inför resa.

Barn som är födda prematurt

Barn som är födda prematurt vaccineras som vanligt vid 6 månaders ålder om indikation föreligger. Barn som av särskild anledning behöver vaccineras före 6 månaders ålder, kan vaccineras från att barnet nått 36 graviditetsveckor - förutsatt att barnet är friskt.

Barn som nyligen exponerats för smittsam tuberkulos

Barn som nyligen kan ha exponerats för smittsam tuberkulos kan behöva profylaktisk behandling och kontakt ska därför tas med barntuberkulosmottagningen för handläggning och ställningstagande till vaccin.

Barn till mödrar med hiv-infektion

Barn till mödrar med hiv-infektion kan vaccineras vid 6 månaders ålder då provtagning för eventuellt överförd hiv-infektion är avslutad och det säkerställts att barnet är friskt.

Tidsintervall att beakta i relation till övriga vaccin i nationella barnvaccinationsprogrammet

  • Avdödade vaccin ((Hexyon, Tetravac, Synflorix, ActHib, Engerix)
    BCG kan kombineras fritt med avdödade vaccin.
  • Levande vaccin med undantag för Rotavirusvaccin
    Vaccin mot mässling-påssjuka-rödahund (MPR) och BCG ges samma dag eller med minst 4 veckors mellanrum.
  • Rotavirusvaccin
    BCG kan kombineras fritt med vaccin mot rotavirus.
  • Övriga vaccin
    Intervall att beakta mellan BCG och övriga vaccin utanför det Nationella vaccinationsprogrammet finns i tabell på Janusinfo under denna länk:

Barn som inom kort ska resa till högriskland för tbc (enligt FoHM)

Det tar minst 6 veckor innan BCG-vaccinet ger fullgott skydd. Det är därför viktigt att föräldrar informeras om att kontakta BVC tidigt för bedömning och eventuell vaccination. Ibland kommer barnen ändå i sista sekund innan avresa och i dessa fall görs en individuell bedömning av nyttan av vaccination beroende på resans längd och karaktär. Generellt gäller att barn som ska resa till högriskland och ha nära kontakt med lokalbefolkningen ska vaccineras, även om detta sker i kort anslutning till resa.

Kontraindikationer för BCG-vaccination

Inför vaccination behöver det göras en riskbedömning. Använd föräldraformuläret till hjälp. Framsidan ska fyllas i av föräldrar och på baksidan finns frågor till BHV-sjuksköterskan angående barnet. Formuläret finns än så länge endast på svenska:

Följande tillstånd är kontraindikationer för BCG-vaccination:

  • Feber eller annan allmänpåverkan på grund av en tillfällig infektionssjukdom.
  • Pågående infektionssjukdom av annat slag än lindrig övre luftvägsinfektion.
  • Hereditet för immundefekt eller där anamnesen innehåller uppgift om att syskon eller kusiner avlidit i späd ålder.
  • Barn med symtom som kan tala för en immunbristsjukdom som till exempel genomgången neonatal sepsis, dålig tillväxt (failure to thrive), månadslånga svampinfektioner i mun- och blöjregionen (torsk), oklara eksemliknande hudutslag eller återkommande svåra luftvägsinfektioner.
  • Sjukdomar som sänker immunförsvaret såsom vissa tumörsjukdomar, till exempel leukemi, lymfom och generaliserad malign sjukdom.
  • Barn med hiv-infektion.
  • Immunsupprimerande behandling (till exempel TNF-alfa hämmare) hos mamma under graviditet eftersom detta kan överföras och påverka barnets immunförsvar under flera månader.
  • Barn med långvariga eller kroniska sjukdomar. I dessa fall kan barnet endast vaccineras i samråd med behandlande läkare.
  • Immunsupprimerande behandling av barnet eller nära anhörig, såsom strålbehandling, kortikosteroider eller annat.
  • Generaliserat eksem eller hudinfektion i närheten av vaccinationsområdet.

Praktiskt på BVC

Information till föräldrar om BCG-vaccin

I Sverige godkändt BCG-vaccin

BCG-vaccin AJVaccines (f.d. BCG-vaccin SSI) är registrerat för användning i Sverige. Ingen licens behövs och vaccinet beställs via Tamro, se länk nedan:

Beställning av vacciner

Rutiner för beställning av vacciner på rekvisition inom Region Stockholm. Inkluderar prislista och avtalsvillkor för upphandlade vacciner.

Ordination

Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrift (HSLF-FS 2016:88) kan behörig BHV-sjuksköterska ordinera BCG-vaccination  från när barnet skrivs in på BVC. Vid tveksamheter kring indikation och riskbedömning hänvisas till BVC-läkaren.

Förvaring och hållbarhet

Färdigställt vaccin förvaras svalt i skydd av ljus och används inom angiven tidsperiod. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8 °C, skyddad mot dagsljus.

Administrering av vaccinet

Emla
För barn som är mycket rädda kan EMLA kräm vara till hjälp. Det är viktigt att instruera föräldern så att plåstret sätts på rätt ställe en timme före injektionen.

Dosering

Barn under 1 år

0,05 ml intrakutant

Barn 1 år eller äldre

0,1 ml intrakutant

Injektionsställe
Intrakutan injektion, vänster överarm.

Reaktion och komplikation efter BCG-vaccination

Injektionen formar en kvaddel i huden som ett kvitto på att vaccinet hamnat intrakutant. Efter 2-3 veckor bildas en papel, som kan övergå till ett vätskande sår som oftast läker inom 2-5 månader med ett kvarstående litet ärr. Regional lymfkörtelförstoring kan förekomma, främst i axillen, men även supraklavikulärt.

Barn som redan är bärare av tuberkulosbakterier kan vid vaccination med BCG reagera med rodnad, svullnad och eventuell blåsbildning som uppträder de första dygnen efter vaccination, en så kallad Kochs reaktion (4). En kraftig reaktion ska därför bedömas av läkare. Det är bra att be föräldrar fotografera reaktionens progress.

Ibland uppträder inom de första dygnen en mild rodnad och lätt svullnad. Om ingen anamnes på möjlig exponering för tuberkulos framkommer och barnet i övrigt är opåverkat, går det bra att avvakta i en vecka. Barnet remitteras endast om reaktionen försämras eller inte försvinner inom en vecka. Det är bra att be föräldrar fotografera reaktionens progress.

Ett vätskande sår kan täckas med en torr kompress. Barnet ska undvika att bada i pool/simhall så länge såret vätskar. God handhygien gäller vid kontakt med såret. Vätskan eller varet är ofarligt för immunologiskt friska personer.

Har BCG-vaccinationen tagit?

Vaccinreaktion i form av lokal papel, eventuell abscess och ärrbildning vid platsen för injektion förekommer hos många barn men inte alla. Denna reaktion har hittills inte kunnat vetenskapligt förknippas med vaccinets effekt i form av skydd mot tuberkulos. Avsaknad av lokalreaktion behöver därför inte följas upp om vaccinet administrerats korrekt.

Vid avsaknad av reaktion på injektionsplatsen och samtidig osäkerhet kring korrekt administrering av vaccinet kan barnet kontrolleras med tuberkulintest (PPD) efter tidigast 12 veckor. Vid utebliven tuberkulinreaktion upprepas BCG-vaccinet. Observera att enbart avsaknad av lokalreaktion därför inte är indikation för tuberkulintest.

När är det aktuellt att remittera BCG-biverkningar?

Lokala reaktioner enligt ovan är vanligt förekommande efter BCG-vaccination och kan i första hand hanteras av  BVC-läkare. En fritt rörlig liten och oöm lymfkörtel i axill på samma sida som vaccinationen kan också i första hand följas av BVC- läkare. I sällsynta fall kan det uppstå svårare komplikationer som till exempel ett stort svårläkt sår eller smältning av en eller flera lymfkörtlar med fistelbildning som behöver bedömas av barnläkare och eventuellt barntuberkulosmottagningen. Dessa komplikationer ska även rapporteras till Läkemedelsverkets biverkningsregister. För att i möjligaste mån samla den regionala kunskapen kring BCG reaktioner, går det nu att remittera BCG-reaktioner som behöver barnläkarbedömning till Liljeholmens specialistmottagning för barn och unga.

Exempel på frågeställning för remiss till Liljeholmens BUMM:

  • Abscess som vätskar >6 månader (utan tecken på tydlig förbättring) vid injektionsstället.
  • Stora sår/abscesser >1cm (exklusive rodnad) vid injektionsstället.
  • Stora (> 1,5 cm) eller ömma/rodnade lymfkörtlar.

Exempel på frågeställning för remiss till barn tbc mottagning på Karolinska Huddinge:

  • Lymfkörtel med fistelbildning
  • Multipla lymfkörtelförstoringar

Referenser

Abubakar I, Pimpin L, Ariti C, Beynon R, Mangtani P, Sterne JA, et al. Systematic review and meta-analysis of the current evidence on the duration of protection by bacillus Calmette-Guerin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess. 2013;17(37):1-372, v-vi.

Ritz N, Hanekom WA, Robins-Browne R, Britton WJ, Curtis N. Influence of BCG vaccine strain on the immune response and protection against tuberculosis. FEMS Microbiol Rev. 2008;32(5):821-41.

WHO statement on BCG revaccination for the prevention of tuberculosis. Bulletin of the World Health Organisation. 1995;73(6):805-10.

Bothamley GH, Grange JM. The Koch phenomenon and delayed hypersensitivity: 1891-1991. Tubercle. 1991;72(1):7-11.

  • Uppdaterad: 7 april 2020

  • Faktagranskad: 7 april 2020

  • Redaktör: Caroline Olsson

  • Faktagranskare: Helena Martin, Barnhälsovårdsenheten