Till start

Vårdgivarguiden

HPV är världens vanligaste sexuellt överförda infektion. Cirka 50 % av alla sexuellt aktiva blir smittade någon gång i livet. De allra flesta av infektionerna läker ut spontant inom 1,5-2 år. Hos ett fåtal av dem som infekteras med så kallade högrisktyper blir infektionen, i samverkan med andra faktorer (till exempel rökning), kronisk. Den kan efter lång tid utvecklas till cellförändringar och i sällsynta fall cancer, framförallt på livmoderhalsen, men även i slidan, vulva, analkanalen och på penis.

I Sverige dominerar HPV 16 som högrisktyp med potential att utveckla cellförändringar och cancer, men även bland annat HPV 18, 31, och 45, förekommer. Kondylom orsakas framförallt av den vanligaste lågrisktypen, HPV 6.

Cellförändringar

Cellförändringar är ett relativt ofarligt förstadium till livmoderhalscancer. När det upptäcks skall patienten remitteras till gynekolog för utredning och behandling. Cellförändringar och den underliggande HPV-infektionen botas med en enkel operation i de flesta fall.

Gynekologisk cellprovskontroll (GCK) innebär att alla kvinnor i Sverige från 23 år kallas för cellprovtagning. Från 30 års ålder inkluderas HPV-typning, innan dess tas bara konventionell cytologi. Provet tas från livmodertappen. Att regelbundet lämna cellprov enligt GCK ger ett bra skydd mot livmoderhalscancer. Aktuella detaljerade rekommendationer finns på SFOG's hemsida www.sfog.se.

Cellprov behöver inte tas på kvinnor < 23 år om inte symtom som till exempel blödning vid samlag föreligger. Rådgör med gynekolog.

Kondylom

Kondylom orsakas framför allt av den vanligaste lågrisktypen, HPV 6. De kliniska kondylomen är som regel spetsiga, flikiga eller blomkålsliknande. Det förekommer även papulösa och plana kondylom. I det subkliniska stadiet förekommer så kallade platta kondylom, som många gånger visar sig enbart i form av irritation och inflammation i genitalslemhinnan och genitalhud.

Inkubationstiden är lång, allt från någon månad och upp till något år, och ibland längre. Detta är viktigt att beakta vid diskussion om smittotillfälle. Man kan också ha en latent eller subklinisk infektion under längre tid, sannolikt under flera år innan eventuella symtom uppstår eller partner smittas.

Spontanläkning inträffar så småningom hos de allra flesta (jämför finger- och fotvårtor), tidsfaktorn är individuell och oklar, men cirka 90 % har läkt ut efter 1,5-2 år.

Klinik hos män

Kondylom uppträder i allmänhet på förhuden, ollonet eller penisskaftet men kan också sitta i meatus, perianalt, i pubisområdet eller ljumskar. Tänk på att sveda och irritation i främre urethra liksom blödningar härifrån kan orsakas av meatuskondylom som ännu inte syns. De sitter som regel i fossa navicularis i främre meatus. Det är ovanligt med kondylom högre upp i urinröret. Män med meatuskondylom bör remitteras till venereolog på Sesammottagning.

Recidiverande balanopostit med klåda och sprickbildning i huden kan vara orsakad av underliggande HPV-infektion.

Perianala och anala kondylom förekommer relativt ofta även hos män, kan ses både hos män som har sex med kvinnor och män som har sex med män. Dessa fall kan också remitteras till venereolog på Sesammottagning.

Likaså är kondylom i pubis numera också en vanlig lokal; har förmodligen samband med intimrakning.

PPP = Pearly Penile Papules = Papulösa hudutskott av varierande storlek på corona glandis. Dessa utgörs av hudvävnad, således inte kondylom och finns normalt hos cirka 20-30 % av männen.

Klinik hos kvinnor

Kondylom kan förekomma i hela vulva, kring meatus och i slidöppningen, vanligast i bakre commissuren. De förekommer även perigenitalt, särskilt i perineum/perianalt. Kondylomen kan sprida sig till mons pubis, ljumskar och intravaginalt, både på portio och på slidväggarna.

Platta kondylom och subklinisk infektion kan ge kronisk irritation med sveda, klåda och sprickbildningar, ibland dyspareuni. Kan vara svårdiagnostiserat. Flikig slemhinna i slidmynningen ses ofta och är helt normalt.

Omhändertagande av patienter med kondylom

Information

En viktig del av omhändertagandet är adekvat och utförlig information till patienten. Det är bra att påpeka att i de allra flesta fall sker en självläkning inom något till några år (jämför med hand- och fotvårtor). Det är emellertid också viktigt att påpeka att kondylomen kan recidivera efter behandlingen, ibland med en latenstid på många månader.

Glöm inte att tänka på andra STI

Ta riktad anamnes och eventuellt aktuella STI-prover. Klamydiaprov rekommenderas alltid vid första besöket.

Smittsamhet

Får anses som stor. Studier har visat att unga personer med flera partner som regel är/har varit infekterade med HPV i genitalslemhinnorna, med eller utan symtom. Virus kan påvisas under varierande tid för varje individ och är avhängigt av ett flertal andra faktorer, såsom immunsvar, andra STI och irritation i slemhinnor etc.

Kondom

Ger ofta skydd mot smitta om den används rätt och bör alltid rekommenderas om patienten inte har fast partner. I en fast relation får kondomfrågan avgöras från fall till fall. Har man haft oskyddat samlag under längre tid innan kondylomen diagnostiserats är sannolikheten att partnern är smittad mycket stor. Om även partnern har kondylom behöver kondom inte användas.

Behandling

Om HPV-infektionen är symtomgivande och/eller kosmetiskt generande ges behandling med cytotoxiska eller immunomodulerande lokalbehandlingsmedel eller kirurgi. Svårbehandlade förändringar och så kallad Bowenoid papulos behandlas oftast med kirurgi, remiss till venereolog eller vid vulva-, vaginal- och portioförändringar till gynekolog.

Podophyllotoxin lösning (Wartec) 0,5 % appliceras med plastögla två gånger dagligen i tre dagar. Ge noggrann instruktion. Behandlingsomgång om tre dagar upprepas med 4-7 dagars intervall, som regel i upp till tre omgångar. Vi rekommenderar högst 4-5 sådana behandlingsomgångar.

Kvinnor behandlas med fördel med Wartec kräm 0,15 % istället för lösning. Vid behov kontroll cirka en till två månader efter avslutad behandling. Man bör vid flera recidiv överväga kirurgisk behandling, gärna remiss till venereolog eller gynekolog. Imiquimod, Aldara (se nedan) kan också vara ett alternativ.

OBS! Wartec får inte användas intravaginalt och inte vid graviditet.
Kvinnan skall ha fungerande preventivmetod om hon har sex med män.

Varna patienten för att behandla alltför stora områden då detta kan ge en kraftig reaktion.

Imiquimod är ett immunmodulerande medel i krämbas (Aldara). Appliceras 3 gånger i veckan tills synliga vårtor försvunnit, maximalt under 16 veckor. Kan ge uttalad sårreaktion på slemhinna under ocklusion. Ge noggrann information och instruktion. Dyrare för patienten. I första hand ett preparat för specialistvården. Används som förstahandsbehandling (om lokalbehandling väljs) vid perianala kondylom.

Kirurgisk behandling
Detta kan göras med elektrokirurgi, laserkirurgi eller kryokirurgi, ibland kombinerat med excision. Vid eventuell vulvakirurgi bör komplikationer i form av vestibulit och vulvodyni beaktas. Svårbehandlade och/eller långvarigt recidiverande kondylom liksom kondylom i meatus, intravaginalt och analt bör remitteras till Sesammottagning eller gynekologmottagning.

Partnerundersökning

Kan övervägas vid behov, varvid den långa inkubationstiden på månader till år måste beaktas.

Barn

Barn med misstänkta kondylom bör remitteras till barnmottagning, specialist på Sesammottagning eller annan mottagning med vana av sådana fall.

Vaccination

Sedan några år finns förebyggande vaccin, som ger ett nästan fullständigt skydd mot infektion med HPV-typer som ingår i vaccinen, hos personer som inte tidigare exponerats för virus. Numera finn det 9-valenta vaccinet, Gardasil 9, som skyddar mot HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 och 58. Vaccinet skyddar alltså både mot HPV lågrisktyper som orsakar kondylom (HPV 6 och 11), samt mot högrisktyper (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, och 58) som kan medverka till uppkomst av framför allt anogenital cancer.

Allmän vaccinering till flickor 11-12 år med Gardasil 9 sker nu. Tidigare har 3 vaccindoser givits; nya data har dock visat att 2 doser är tillräckligt, vilket nu har införts i rutinen vid barnvaccination. Pojkar kommer under hösten 2020 att inkluderas i det allmänna vaccinationsprogrammet. Data finns som visar god effekt även hos män. Vid vaccination till personer som är 15 år och äldre saknas data för 2-dosförförandet, och dessa vaccineras fortfarande med 3 doser: vid 0,2 och 6 månader.

Allra helst skall vaccinet ges innan man har sitt första samlag, eftersom det främst skyddar innan man blivit smittad med någon av de HPV-typer som ingår i vaccinet. Vaccination efter sexuell debut kan dock också vara av värde.

Blir man vaccinerad skall man ändå fortsätta att gå på sina cellprovskontroller eftersom vaccinet inte skyddar mot alla cancerframkallande typer.

 

  • Uppdaterad: 19 oktober 2020

  • Faktagranskad: 18 oktober 2020

  • Redaktör: Anna Waldenström

  • Faktagranskare: Arne Wikström, Stockholms mottagning för sexuell hälsa