Brödsmule-navigation

Anemi

Akut eller kronisk anemi kan orsaka försämrad angina pectoris eller utlösa ett akut koronart syndrom. Orsak till anemin bör kartläggas parallellt med utredning och behandling av kranskärlssjukdomen.

Vid blödning efter insättning av antikoagulantia, måste risken med blödningen ställas mot risken att sätta ut den trombocythämmande behandlingen. Blodtransfusion vid AKS är kopplat till sämre prognos oberoende av blödningsgrad och gällande riktlinjer avråder från transfusion hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi, vid hemoglobin >80 g/l. Vid allvarlig blödning eller vid tecken på pågående ischemi/sviktande cirkulation och Hb <100 g/l, bör dock blodtransfusion övervägas.

Tromboemboli profylax

Lågmolekylärt heparin i profylaxdos ges vid immobilisering >2 dygn och pågår tills patienten är fullt mobiliserad. Patient med temporär pacemaker ska också erhålla trombosprofylax.

I fall med hög risk för embolier ger man lågmolekylärt heparin i normaldos parallellt med warfarintitrering. Detta gäller främst patienter med stor infarkt, Q-vågsinfarkt inom framväggen, påvisad mural tromb eller förmaksflimmer. Om njursvikt (eGFR <30 ml/min) föreligger bör dosreducering övervägas.

Hypertoni

Vid akut kranskärlssjukdom och högt systoliskt blodtryck, trots iv + po betablockad överväges tilläggsbehandling med:

  1. ACE-hämmare och/eller kalciumblockad.
  2. Nitroglycerin sublingualt eller som infusion.
  3. Inj furosemid 20-40 mg iv, vid tecken på hjärtsvikt.

Diabetes mellitus-hyperglykemi

Handläggning i det akuta skedet

Metformin utsätts tillfälligt (samma dag som kontrastundersökning vid normal njurfunktion) på grund av risk för metabola komplikationer vid koronarangiografi. För återinsättande, på riskpatienter, avvakta 48 timmar efter undersökning med röntgenkontrast, alternativt tills kreatinin är på för patienten normal nivå. Vid liten kontrastmängd (<100 ml) och normal njurfunktion kan metformin återinsättas tidigare. Se detaljerad instruktion under avsnittet:

Sulfonylurea bör utsättas, framförallt vid samtidig insulinbehandling med tanke på risk för hypoglykemi.

SGLT-2 hämmare utsättes, framförallt om patienten ska genomgå operation, har svårt att få i sig vätska, vid feber, kräkningar eller diarréer samt vid svår hjärt-, lung- eller leversjukdom med tanke på risk för diabetes ketoacidos (DKA).

GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare kan bibehållas om det inte finns några kontraindikationer.

Glukoskontroll: P-glukos bestäms vid ankomsten till HIA och sedan 2–4(–6) gånger/dygn beroende på svårighetsgrad. Glukos kan vara ”falskt” förhöjt pga stress så det behöver kontrolleras i lugnare skede för diagnos. Vid typ 1-diabetes kontrolleras B-ketoner (alternativt U-ketoner). Bestämning av HbA1c görs under första dygnet för kartläggning av metabolt status.

Vid hyperglykemi (>7 mmol/L) eller känd diabetes ska glukoskurva (P-glukos ≥4 gånger per dygn) tas för att guida eventuell insulinbehandling

Vid glukos >10 mmol/L under vårdtiden: ge kortverkande insulin sc enligt lokalt vårdprogram (anpassas individuellt, målvärde 7-10 mmol/L). För tidigare insulinbehandlad patient ökar insulinbehovet ofta första dygnen 1,5 – 2 gånger. Observera att S-kalium kan sjunka vid insulinbehandling. Om upprepade P-glukos >11 mmol/L eller vid behov av direkt initiering av långtidsbehandling med insulin (HbA1c >85 mmol/mol)kontaktas diabeteskonsult för ställningstagande till medicinering och fortsatt uppföljning via diabetesmottagning eller primärvård.

Handläggning efter akutskedet

Förhöjt HbA1c indikerar diabetes men bör kontrolleras om för att säkerställa diagnosen,. Normalt HbA1c och/eller fasteglukos utesluter inte glukosstörning och patienten bör genomgå OGTT som tidigast utförs dag 4 för att undvika falskt positivt svar. OGTT kan göras polikliniskt tex via provtagningscentraler.

Återinsätt tidigare peroral behandling. Behandlingsmål under vårdtillfället: P-glukos 7-10 mmol/L. Långtidsmål: Individualiserat HbA1c 53-69 mmol/mol vid manifest hjärt-kärlsjukdom.

Handläggning av diabetes mellitus och prediabetes vid utskrivning

Vid känd diabetes, nyupptäckt diabetes eller prediabetes remitteras patienten till diabetesmottagning eller primärvård. Om patient med nyupptäckt eller känd diabetes har otillfredställande metabol kontroll, bör inledande eller intensifierad behandling initieras, oberoende av tidigare terapi. Vid nydiagnostiserad diabetes typ 2 insättes primärt metformin 500 mg.  Personer med känd typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlsjukdom bör erbjudas GLP-1-analog, tex liraglutid (Victoza) eller SGLT-2-hämmare, tex empagliflozin (Jardiance).

Optimera samtliga riskfaktorer (blodtryck, lipider, fysisk aktivitet, rökstopp, diet).

 Vid prediabetes finns ingen medikamentell behandling men livsstilsråd bör ges, se vårdprogram Prediabetes på Viss.nu, länk nedan.

Diagnostiska kriterier (WHO 2006/2011)

Två förhöjda värden behövs för diagnos.

 
Diagnos/mätmetod Venöst Kapillärt
Diabetes      
HbA1c ≥48 mmol/mol  
Fastande (FPG) ≥7.0 mmol/L  
  eller  
2 timmer efter glukosbelastning (2hPG) ≥11.1 mmol/L ≥12.2 mmol/L
Nedsatt glukostolerans      
Fastande (FPG) <7.0 mmol/L  
  och  
2 timmar efter glukosbelastning (2hPG) ≥7.8 – <11.1 mmol/L ≥8.9 – <12.2 mmol/L
Förhöjt fasteblodsocker      
Fastande (FPG) 6.1 – 6.9 mmol/L  
2 timmar efter glukosbelastning (2hPG) <7.8 mmol/L <8.9 mmol/L