Bakgrund

Oregelbunden hjärtrytm utan P-vågor. Vanligaste rytmrubbningen hos den vuxna befolkningen, förekommer hos ca 5 % av individer >65 år. Medför ökad risk för stroke, hjärtsvikt samt ökad mortalitet.

Riskfaktorer: Hypertoni, thyreotoxikos, lungsjukdom, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes, övervikt, alkohol, akut infektion, klaffvitier, sömnapnesyndrom, större kirurgi.

Utredning: Blodprov:(Hb, Na, K, kreatinin, CRP, P-glukos, TSH, T3, T4)

Ekokardiografi (dimensioner, signifikant vitium, vänsterkammarfunktion). Vänsterkammarfunktion svårbedömd vid snabb frekvens. Överväg 24-h EKG eller arbetsprov för värdering av frekvensreglering.

Frekvensreglering

Intravenös behandling:

Sällan nödvändigt med iv behandling. Alltid under telemetriövervakning.

  • Betablockad (metoprolol) iv.
  • Digoxin iv främst vid hjärtsvikt i kombination med snabbt FF.
  • Icke kärlselektiv kalciumblockad (verapamil) iv (cave systolisk hjärtsvikt). Bör ej kombineras med betablockad.
  • Amiodaron infusion i särskilda fall (OBS! Beakta risk för farmakologisk konvertering, krav på effektiv antikoagulation vid flimmerduration >48 tim, se nedan).

Peroral behandling:

  • Betablockare (metoprolol, bisoprolol).
  • Icke kärlselektiv kalciumblockad (verapamil och diltizem). Skall undvikas vid systolisk hjärtsvikt pga negativt inotrop effekt.
  • Digoxin, effekt framförallt i vila, främst som tillägg till betablockad vid otillräcklig frekvensreglering.
  • Amiodaron används i undantagsfall.

Obs! Se till att FF patienterna har adekvat behandling av hypertoni, hjärtsvikt (RAAS-blockad vid nedsatt EF) samt sömnapné.

Antitrombotisk behandling

Ökad risk för stroke (enligt CHA2DS2-VASc score). Gäller samtliga flimmertyper (paroxysmalt, persisterande och permanent) samt förmaksfladder.

CHA2DS2-VASc score

Indikation för antikoagulantiabehandling föreligger vid CHA2DS2-VASc score ≥1 poäng (≥2 poäng för kvinnor).
* Kvinnligt kön som ensam riskfaktor motiverar inte antikoagulantiabehandling.

ASA har idag ingen indikation som tromboemboli profylax vid förmaksflimmer.

Allmänt: Det föreligger en underbehandling med antikoagulantia hos patienter med FF och risk för tromboembolisk komplikation. Patienter ska riskstratifieras med avseende på tromboembolism och allvarlig blödning. Blödningsrisk påverkas av många faktorer. Man kan ta stöd av en riskscore, t ex HAS-BLED. Viktigast är dock att identifiera och åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning, se länk nedan för särskilt avsnitt om Blödningsrisk.

Indikation och kontraindikation för antitrombotisk behandling vid FF skall kontinuerligt omprövas och ställningstagandet dokumenteras.

Val av preparat:

  • Apixaban väljs i första hand, dabigatran eller warfarin i andra hand.
  • Observera att warfarin skall användas vid mekanisk  hjärtklaff eller signifikant mitralstenos.
  • Bland fördelar med NOAK kan nämnas snabbt tillslag av effekt, mindre risk för intrakraniell blödning och att patienten “slipper” PK-INR kontroller. Nackdelar är bland annat risk för dålig följsamhet till behandling (vid uteblivna kontroller) och något högre risk för gastrointestinala blödningar. 
  • Ökad fallrisk utgör ingen kontraindikation för warfarinbehandling.

NOAK-non-vitamin K antikoagulantia

NOAK har enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer högre prioritet än warfarin vid tromboemboliprofylax vid FF. Dock ej till patienter med mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralstenos, då warfarin skall användas. Uppdaterad information och riktlinjer för Region Stockholm finns på Janusinfo. För mer detaljer om respektive läkemedelspreparat, se läkemedelslistan.

Apixaban (Eliquis):

  1. Faktor Xa-hämmare.
  2. Kontraindikationer för apixaban är bl a uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <15 ml/min) varför njurfunktionen alltid skall beräknas och följas.
  3. Normaldos är 5 mg x 2, men dosreduktion till 2,5 mg x 2 rekommenderas vid eGFR 15–30 ml/min eller vid 2 av följande 3 kriterier: ålder >80 år, vikt <60 kg och kreatinin >133 µmol/L, samt vid eventuell läkemedelsinteraktion. 

Dabigatran (Pradaxa):

  1. Peroral trombinhämmare.
  2. Kontraindikationer för dabigatran är bl a allvarlig njurfunktionsnedsättning (eGFR <30 ml/min) varför njurfunktionen alltid skall beräknas och följas.
  3. Normaldos är 150 mg x 2, men dosreduktion till 110 mg x 2 rekommenderas vid eGFR 30-50 ml/min, ökad blödningsrisk, vid ålder >80 år samt vid eventuell läkemedelsinteraktion.

Edoxaban (Lixiana):

  1. Faktor Xa-hämmare.
  2. Kontraindikationer för edoxaban är bl.a. uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <15 ml/min) varför njurfunktionen alltid skall beräknas och följas.
  3. Normaldos är 60 mg x 1, men dosreduktion till 30 mg x 1 rekommenderas vid eGFR 15–50 ml/min, ökad blödningsrisk, vikt <60 kg  samt vid eventuell läkemedelsinteraktion.

Rivaroxaban (Xarelto):

  1. Faktor Xa-hämmare.
  2. Kontraindikationer för rivaroxaban är bl.a. uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <15 ml/min) varför njurfunktionen alltid skall beräknas och följas.
  3. Normaldos är 20 mg x 1, men dosreduktion till 15 mg x 1 rekommenderas vid eGFR 15-50 ml/min, ökad blödningsrisk samt vid eventuell läkemedelsinteraktion.

Warfarin (Waran):

  1. Optimalt terapeutiskt intervall PK-INR 2.0-3.0 ger ca 60-70 % minskad strokerisk.
  2. Patienten skall vara välinformerad om kost- och läkemedelsinteraktioner.

Paroxysmalt FF

Minst 50 % av nydebuterade FF spontankonverterar inom 24 timmar.

Läkemedelsbehandling: Behandla utlösande faktorer (se ovan). Symtomintensitet avgör behandling. Vid symtomatiskt FF ges frekvensreglering (se ovan). Vid uttalat symtomatiskt FF trots adekvat frekvensreglering överväges antiarytmisk läkemedelsbehandling i första hand dronedaron (Multaq) och flekainid (Tambocor). Amiodaron kan också övervägas i särskilda fall.

Obs! Samtliga antiarytmiska läkemedel medför risk för proarytmi. Samtidig strukturell hjärtsjukdom ökar denna risk, och ischemisk hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi samt nedsatt vänsterkammarfunktion utgör kontraindikation för de flesta antiarytmiska läkemedel. Proarytmi för sotalol ökar vid kvinnligt kön, hypokalemi, lång QT, hjärtsvikt och njursvikt.

Invasiv behandling: Flimmerablation är indicerat vid terapisvikt med antiarytmika/betablockad hos patient med minst måttliga symtom - diskutera med arytmikunnig kollega. Thoraxkirurgi (Maze) kan övervägas när annan hjärtkirurgi samtidigt planeras.

Persisterande FF

Kräver konvertering för att återupprätta sinusrytm.

Frekvensreglering: Se ovan.

Konvertering (elkonvertering eller farmakologisk konvertering):
Läs mer på sidan Konvertering av takykardier

  • Som huvudregel gäller att endast patienter med symtomgivande FF kommer ifråga för konvertering.
  • Konvertering vid asymtomatiskt FF har låg prioritet. Kan övervägas vid nedsatt vänsterkammarfunktion med syfte att förbättra kammarfunktionen. Behandla underliggande orsaker.
  • Om patienten har långt mellan symtomgivande attacker kan upprepad konvertering vara en acceptabel behandlingsform. Om tidigt/täta recidiv trots antiarytmika, överväg istället adekvat frekvensreglering alternativt flimmerablation vid symtomatiskt flimmer.
  • Vid FF <48 timmar har vi tidigare elkonverterat utan OAK. Risk för trombembolisk komplikation är väldigt liten men vi rekommenderar nu att alla akuta konverteringar ska påbörja NOAK så snabbt som möjligt (helst minst 3 h) innan konvertering och att patient med CHA2DS2VASC 0-1 fortsätter 4 v efter elkonvertering och patient med CHA2DS2VASc ≥2 tillsvidare.
  • Ett alternativ till elkonvertering är farmakologisk konvertering med vernakalant (Brinavess).
  • Om FF >48 timmar - antikoagulantiabehandla minst 3 veckor med NOAK (patienten dokumenterar att varje dos tas) alternativt warfarin (3 veckors terapeutiskt PK-INR) före och minst 4 veckor efter konvertering. 
  • Vid snabbt överlett FF med akut ischemi eller hemodynamisk påverkan skall konvertering göras, även vid duration längre än 48 timmar. Påbörja NOAK så snabbt som möjligt (helst minst 3 h) innan konvertering.
  • TEE kan övervägas i vissa situationer vid FF som behöver konverteras utan fördröjning. Påbörja NOAK så snabbt som möjligt (helst minst 3 h) innan konvertering.

För patienter som redan står på NOAK och som blir föremål för konvertering (duration >48 tim) måste patientens följsamhet till behandlingen värderas:

  • I analogi med warfarinbehandlade patienter (krav på 3 veckor med terapeutiskt PK-INR) krävs att patienten noggrant medicinerat med NOAK i 3 veckor före konvertering. Vid tveksamhet bör man vänta 3 veckor, instruera patienten om följsamhet till ordinationen samt informera om risken för tromboembolisk komplikation vid eventuell underbehandling.
  • Vid osäkerhet om patientens följsamhet till behandlingen med NOAK, och behov/önskemål om direkt konvertering (ej livshotande tillstånd) bör denna föregås av TEE.

Överväg profylax efter konvertering för att minska risk för recidiv av FF (kardiologbeslut):

I första hand betablockad, flekainid eller dronedaron, i andra hand amiodaron.

Beakta noggrant indikation och kontraindikation för antiarytmisk läkemedelsbehandling samt risk för proarytmisk effekt. Om symtomatiskt FF trots adekvat antiarytmika, överväg flimmerablation. Tänk på att god kontroll av blodtrycket vid hypertoni minskar risken för flimmeråterfall, och är en förutsättning för en säker AK-behandling.

Permanent FF

Sinusrytm kan ej längre återupprättas.

Frekvensreglering: Behandlingsmålet är symtomstyrt, men det är rimligt med frekvensreglering till ca 70-100/min i vila och 140/min vid måttlig ansträngning. Ca 20-25 % av patienter med permanent FF har nedsatt vänsterkammarfunktion. Denna kan vara reversibel med adekvat frekvensreglering.

Övriga metoder: His ablation + pacemaker vid uttalade symtom och hög kammarfrekvens. Man kan förvänta sig en förbättring avseende symtom hos ca 80 % av patienterna och sannolikt också en förbättring av vänsterkammarfunktionen om denna är nedsatt. Vid nedsatt EF bör patienten erhålla CRT före HIS-ablationen.

Förmaksfladder

Regelbunden förmaksrytm ca 250-350/min med regelbunden eller oregelbunden blockering. Ofta 2:1 blockering och vid klassiskt fladder ses typiska sågtandsformade fladdervågor i inferiora avledningar. Betingas av stor reentryslinga i förmaket. Kan vara paroxysmal, persisterande eller permanent. Vid osäker diagnos, gör esofagus-EKG.

Antitrombotisk behandling: se FF

Behandling: se FF. Ablation vid förmaksfladder ger bot i >90 % av fallen. Överväg ablation tidigt ffa om svårt att frekvensreglera och vid utveckling av takykardi-inducerad kardiomyopati vid fladder. Varning för oblockerat fladder som kan leda till hög kammarfrekvens. OBS! Flekainid kan organisera ett flimmer till fladder och där fladderfrekvensen i förmaket bromsas av flekainid, med ökad risk för 1:1 överledning till kamrarna. Av denna anledning skall flekainid kombineras med frekvensreglerande läkemedel, ofta betablockad.