Brödsmule-navigation

Allmänt

  • Alla rekommendationer gäller hjärtsvikt med reducerad EF <40% (systolisk hjärtsvikt).
  • Vid diastolisk svikt behandlas orsaker (hypertoni, diabetes), symtom (diuretika) och comorbiditet (t ex frekvenskontroll vid förmaksflimmer). Remittera till hjärtsviktsmottagning för möjlighet till både behandling och inklusion i forskningsstudier kring hjärtsvikt med bevarad EF.
  • Följande läkemedel bör undvikas: NSAID (utom lågdos ASA vid ischemisk hjärtsjukdom), typ I antiarytmika (t ex flekainid, disopyramid), diltiazem, verapamil, nifedipin samt dronedarone.
  • ACE-hämmare (ACE-I), angiotensinreceptorblockare (ARB) och/eller betablockare (BB) behöver inte utsättas vid akut hjärtsvikt om inte kardiogen chock.
  • Det nya läkemedlet sakubitril/valsartan (Entresto®) används vid otillräcklig effekt (vänsterkammarfunktion och symtom) av standardbehandling. Indikationen är behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion. Läkemedlet skall användas istället för ACE-hämmare eller ARB. 

    För detaljer, se Nationellt införande av nya läkemedel

Medicinsk och övrig behandling

NYHA I-IV – inled basbehandling:

  • ACE-I upptitrerad till måldos under veckor.
    Njurinsufficiens ej kontraindikation men kräver försiktighet.
  • ARB vid ACE-I-intolerans.
  • BB upptitrerad till måldos under månader (ej vid NYHA I, asymtomatisk hjärtsvikt, utan ischemisk genes)
    Undvik vid AV- block II–III eller AV-block I och PQ-tid >240 msek utan pacemakerskydd.
  • Inneliggande patienter kan upptitrera ACE-I och BB snabbare.
  • Furosemid för symtomlindring i minsta möjliga dos. Dosreducering ska alltid övervägas.

NYHA II-IV – fortsatt behandling:

  • Vid kvarstående symtom efter basbehandling ges nedanstående behandling stegvis med utvärdering företrädesvis via sviktmottagningar: Reevaluering av EF är aktuell före ytterligare tillägg.
  • Mineralreceptorantagonist (MRA). Spironolakton och eplerenone kan användas, det senare främst vid endokrina biverkningar.
  • Entresto bör användas till patienter med kvarstående symtomgivande kronisk hjärtsvikt, NYHA klass II-IV, och ejektionsfraktion ≤35%. Ställningstagande för CRT/ICD bör också vara övervägd. ACE-hämmare måste vara utsatt minst 36 timmar före Entresto (Sacubitril/Valsartan) påbörjas, vanligen i dosen 49/51 mg x 2. Insättning sker på hjärtsviktmottagningar i Region Stockholm.
  • Tillägg ivabradin (Procoralan) övervägs vid sinusrytm och puls >70-75 vid symtom trots optimal basbehandling inklusive optimal dos betablockad.
  • Vid NYHA II–IV trots 1) optimal medicinsk behandling, 2) EF ≤35 % och 3) LBBB (QRS >130 msek) eller andra grenblock med QRS >150 msek, finns indikation för CRT.
    Vid nyimplantation på icke svikt-indikation (ICD eller pacemaker) hos patient med förväntad stor andel kammarpacing och nedsatt EF (<45%); överväg CRT-D/CRT-P primärt.
  • Om EF ≤35%: ICD. Kombinerad CRT-D alternativt enbart CRT-P, enligt CRT indikationer ovan.
  • Intravenöst järn kan övervägas vid ”relativ järnbrist” (ferritin <100 µg/L eller ferritin <300 tillsammans med järnmättnad <20%).
  • Strukturerad fysisk träning i särskild grupp.

Kvarstående NYHA III-IV – fortsatt behandling:

  • Digoxin är symtomlindrande vid NYHA II-IV, kan övervägas vid EF ≤40% även vid sinusrytm. Digitalis koncentration bör ej överstiga 1,2 nmol/l.
    Som regel bör man använda underhållsdosen digoxin 0,13 mg x 1.
  • Hjärttransplantation eller mekanisk hjärtpump för långtidsbruk (LVAD-left ventricular assist device). Kontakta ansvarig VAD-läkare på Tema Hjärta och Kärl, NKS (via växel). Ring gärna och remittera tidigt!
  • Det finns alltmer behandlingsalternativ för kronisk hjärtsvikt som kan övervägas i utvalda fall (t.ex. MitraClip vid sekundär MI, lungvensisolering vid hjärtsvikt och förmaksflimmer, CABG vid ischemisk kardiomyopati, intravenöst järn vid järnbrist, kaliumbindare vid hyperkalemi, SGLT2-hämmare vid diabetes). Diskutera med hjärtsviktspecialist!
  • Om uttömda livsförlängande behandlingsmöjligheter; palliativ vård och brytpunktssamtal.
  • Överväg vårdkontakt vid utskrivning via sviktsköterskemottagning, ASIH eller möjlighet till direktintag.
  • Överväg avstängning av ICD vid palliativt vårdbeslut.