Brödsmule-navigation

Bakgrund

Koronarangiografi används som led i utredning av flera tillstånd men främst vid akuta koronara syndrom som står för drygt 50% av angiografierna. Hos den icke akuta patienten utförs koronarangiografi vid utredning av angina pectoris eller anginaekvivalenta symptom. Utredning med koronarangiografi sker även vid arytmier där man kan misstänka ischemisk genes eller inför insättande av vissa antiarytmika samt vid hjärtsvikt och kardiomyopatiutredningar eller preoperativ utredning inför aorta- och/eller klaffkirurgi.

PCI utförs ofta som ad hoc-procedurer i samband med elektiva koronarangiografier hos patienter med symptom som vid angina pectoris med eller utan objektiviserad myokardischemi eller som planerade ingrepp efter tidigare genomgången utredning med koronarangio. Om endast koronarangiografi utförs sker vanligen poliklinisk handläggning med hemgång samma dag och om ad hoc PCI eller om elektiv PCI utförs sker hemgång samma dag eller 1 övernattning på avd (lokala pm gäller).

Patienten bör vara väl informerad om ingreppets natur och om befintliga risker med undersökningen och ingreppet.

Komplikationsrisken vid koronarangiografi är låg (<2%), men ökar vid samtidig PCI. I SCAAR rapporteras en komplikationsincidens vid samtidig PCI på ca 5%. Komplikationerna motsvaras i huvudsak av blödningar från instickställen. Blödningsincidensen uppges till 1.5% vid enbart koronarangio och 3.3% vid samtidig PCI. Blödningsfrekvensen är lägre vid punktion av a.radialis jämfört med a.femoralis.

Indikation, kontraindikation och utredning

Indikation enligt ovan. Absolut kontraindikation föreligger ej men undersökningen måste vara motiverad ur klinisk synpunkt (se indikation).

På elektiva patienter med myokardischemisk indikation rekommenderas någon form av stressundersökning före koronarangiografi (arbetsprov, myokardscint, stresseko eller stress-MR) men är inget absolut krav.

Förberedelser och antikoagulation

Identifiering av riskpatient för kontrastmedelsinducerad njurskada (KMN)

Om riskpatient identifieras rekommenderas uppvätskning (1000 ml/12h), vilket kan ske kvällen innan eller senast undersökningsdagens morgon (500 ml/4h). Fortsatt hydrering efter undersökning, totalt 3000 ml/36h). Att minimera kontrastmängd är den enskilt viktigaste åtgärden för att minska risken för KMN.

För att identifiera riskpatient för KMN värderas njurfunktionen före undersökningen med p-kreatinin och eGFR och riskfaktorer enligt nedan beaktas.

Minst en av nedanstående tre punkter är uppfyllda:

1. eGFR <45 mL/min

2. En enskilt tillräcklig riskfaktor (en av dessa medför riskpatient)

  • IVA-patient
  • chock
  • dehydrering
  • uttalad hjärtsvikt (NYHA klass III/IV)

3. Två eller fler av övriga riskfaktorer (≥2 av dessa medför riskpatient)

  • Diabetes mellitus (särskilt vid dålig metabol kontroll)
  • Patienten nyligen (<48 tim) erhållit kontrastmedel
  • Nefrotoxiska läkemedel, t ex NSAID, COX-2-hämmare, vissa antibiotika/cytostatika (se FASS)
  • Patienten nyligen genomgått större kirurgi
  • Grav anemi (Hb <90 g/L)
  • Hypoxi/sepsis
  • Dåligt allmäntillstånd/kakexi
  • Dialyspatient med restfunktion
  • Njurtransplanterad
  • Levercirrhos
  • Myelom

Metformin och kontrastmedel

Metformininnehållande läkemedel behöver ej utsättas inför kontrastundersökning. För att minimera risken för det ovanliga men allvarliga tillståndet laktoacidos skall man dock ta ställning till uppehåll med metformin efter kontrastundersökningen.

Om något av följande kriterier är uppfyllda hålles metformin utsatt minst 48 tim, tills kreatinin, e-GFR kontrollerats:

  • Riskpatient för kontrastmedierad njurskada (eGFR <45 mL/min, en enskilt tillräcklig riskfaktor eller ≥2 av övriga riskfaktorer – se ovan)
  • Röntgenkontrastdos (ml) >3 ggr patientens eGFR, (exempel >150 ml av Iomeron 300 mg/mL till patient med eGFR 50 mL/min) vilket approximativt motsvarar gram-jod/eGFR ratio >1,0

Vid misstanke om laktacidos (anorexi, illamående, diarré, buksmärtor, törst, hyperpné och somnolens) skall provtagning innehålla s-laktat och syra-bas status.

Antikoagulation

Vid planerad koronarangiografi rekommenderas någon form av antitrombotisk behandling för att framförallt undvika tromber i katetrar. ASA, antingen bolusdos kvällen före eller kontinuerlig behandling räcker normalt för enbart angio. Patienter som behandlas med orala antikoagulatia (OAK) räcker även detta som behandling vid enbart angio. Om ingen förbehandling har givits kan LMWH eller heparin användas vid procedurstart. Om ad hoc PCI planeras ska patienten vara förbehandlad med ASA (75 mg x 1) samt kan behandlas med laddningsdos clopidogrel 300-600 mg dagen före undersökningen och 75 mg x 1 från undersökningsdagens morgon. Ett alternativ för snabbare tillslag av trombocythämmning är att behandla patienten med ticagrelor 180mg på angiobordet i samband med koronarangio och beslut om ad hoc PCI. Lämpligen konvertering till clopidogrel före hemgång med laddningsdos och kontinuerlig dos. Vid warfarinbehandling bör INR ligga i nedre terapiintervallet (2,0-2,5) vid angio och PCI. Vid NOAK bör kortvarigt uppehåll göras från kvällen före undersökning, och planerad återinsättning kvällen efter densamma. För fortsatt behandling med OAK + trombocythämmare efter eventuell PCI, se avsnitt om warfarin och NOAK under avsnittet Antitrombotisk behandling vid AKS (Kombinationsbehandling efter PCI).

Efter genomgången elektiv PCI är rekommendationerna dubbel trombocythämning (ASA + clopidogrel) i 6 månader om inga särskilda förutsättningar råder (planerad elektiv kirurgi, förmaksflimmer med OAK, blödningsbenägenhet, långa komplexa stentområden etc), se lokala pm.

Provtagning

Hb, Trombocyter, INR, Kreatinin, Na, K.

Diagnostiska metoder vid koronarangio/PCI

FFR (Fractional Flow Reserve): Mäter tryckfall över kranskärlslesioner vilket motsvarar flödesbegränsning som kan skapa myokardischemi. Kräver hyperemi för att representera myokardstress vilket skapas med intravenöst eller intrakoronart adenosin. Rekommenderas för diagnostik vid >20% av alla PCI enligt nationella riktlinjer. FFR-värde <80 indikerar lesion som kan ge symptom och myokardischemi, vid stress.

IFR (Instantaneous wave-Free Ratio): Mäter tryckfall över kranskärlslesioner med liknande princip som vid FFR. Mäter tryckkvot över en lesion under fem hjärtcykler och under en tryckvågsfri period i kranskärlet när resistansen är naturligt konstant och minimerad i hjärtcykeln. Kräver ej hyperemi med adenosin. IFR-värde <0,90 indikerar lesion som kan ge symptom och myokardischemi. Även andra jämförbara vilo-index finns tillgängliga.

IVUS (IntraVascular Ultra Sound): Ultraljud av kranskärl för anatomisk och i vissa fall histologisk intravaskulär diagnostik. Rekommenderas vid PCI-optimering av vänster huvudstam eller annat stort kärlsegment. Indicerat även vid stentkomplikationer såsom akut stenttrombos.

OCT (Optical Coherence Tomography): Invasiv diagnostik av kranskärl med ljus för att undersöka kärlstrukturer med hög upplösning och detaljrikedom. Indikationer som vid IVUS och ger utökad bildinformation vid stentkomplikationer och vid atypiska akuta koronara syndrom.

NIRS (Near-Infrared Spectroscopy): Ultraljud av kranskärl med annan frekvens än IVUS för ökad histologisk information. Har egenskapen att kunna detektera lipidinnehåll i kärlvägg och plack och möjligen för att kunna avslöja instabila plack (under utvärdering).

Speciella PCI-tekniker

CTO (Chronic Total Occlusion): PCI av kroniskt ockluderat kranskärl >3 månader. Vanligtvis mer krävande vad gäller tid, kontrast och stråldos. Oftast multipla insticksställen. Vanligen vassare och styvare ledare och katetrar och en mer avancerad PCI teknik vilket ökar komplikationsrisken något och kräver vana PCI-operatörer. Förberedelser som vid vanlig PCI. Kräver ofta 1 vårddygn. Antitrombotisk behandling under CTO-PCI med dubbel trombocythämning och heparin med ACT riktvärde >300 sekunder.

Rotablator: Metod där man använder en roterande borr i kranskärlet för att optimera PCI-resultatet. Krävs ibland för kalkiga lesioner där ballong eller stent inte tar sig fram eller lesioner som inte låter sig expanderas av ballong. Kan i vissa fall ge upphov till tillfälliga bradykardier eller AV-block vilket ibland behandlas med temporär pacemaker eller Teofyllamininfusion på angiolab enligt lokala pm. Antitrombotisk behandling under PCI med dubbel trombocythämning och heparin med ACT riktvärde >300 sekunder. Alternativ till rotablation är cutting ballong eller “shock-wave”-behandling.

DEB (Drug Eluting Balloon): PTCA-ballong som är täckt med ett läkemedel som ska förhindra restenos. Har ffa indikation och dokumentation på restenos i stent och i små kärl som inte stentasmen används även ibland vid bifurkationsstenoser och i små kärl som inte stentas. Behandling med dubbel trombocythämning rekommenderas i 1-3 månader.

DES (Drug Eluting Stent): Stent som är täckt med läkemedel som ska förhindra restenos. Vanligen med en polymer som läkemedelsbärare men finns nu även med polymer som löses upp inom 1-6 månader och även polymerfria stent. Fördel med upplösbar polymer eller frånvaro av polymer anses vara mindre kärlinflammation, lägre risk för stenttrombos och förkortat behov av dubbel trombocythämning (vanligtvis rekommenderas 6-12 månader).

BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold): Upplösbar läkemedelsbärande stentstruktur av laktat. Blir helt upplösta inom 2-3 år. Anses vara en fördel att kärlväggsmotiliteten kan återfås efter upplöst stentstruktur och med obefintlig risk för sen stenttrombos. Kräver noggrann PCI med intravaskulär diagnostik för bra resultat. Används endast i studier för närvarande. Dubbel trombocythämning rekommenderas under >12 månader.

Uppföljning

Åter inremittent eller egen handläggning och återbesök.

För många patienter blir den elektiva PCI:n det första konstaterandet av kranskärlssjukdom och alla patienter som genomgått PCI bör få adekvat uppföljning avseende medicinsk behandling och riskfaktorintervention, eventuellt även hjärtskola och sjukgymnastik/träning.

Vid kvarvarande stenoser kan återbesök ske efter 4-6 v. Om fullständig revaskularisering, kan man snarare skjuta upp återbesöket några månader, så att eventuella symtom på restenos (återförträngning) fångas upp.