Brödsmule-navigation

Bakgrund

Symptomgivande aortastenos har en hög mortalitet (ca 50% på ett år) och implantation av en klaffprotes är enda sättet att minska mortaliteten. Klaff-implantationen kan ske kirurgiskt eller kateterburet (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI).

På Karolinska utförs TAVI sedan 2008 och man har landets största erfarenhet. Resultaten är goda. Totalmortaliteten inom 30 dagar efter ingreppet är ca 4% och inom ett år ca 10%. Strokerisken är 1-2%. 5% av patienterna får en pacemaker under vårdtiden på grund av nytt AV-block. I några procent av fallen blir det ett måttligt läckage runt klaffprotesen trots att ingreppet gjorts på rätt sätt, vilket kan innebära kvarstående symptom. 85% av patienterna blir symptomatiskt förbättrade efter ingreppet.

Indikation och kontraindikation

Enligt europeiska riktlinjer föredras TAVI framför aortaklaffkirurgi vid:

  • Ålder från 75 år
  • Tidigare hjärtoperation
  • Skörhet
  • Andra påtagliga kirurgiska riskfaktorer som nedsatt njurfunktion, lungfunktion

Vilket som är mest lämpligt i det enskilda fallet avgörs i samförstånd mellan thoraxkirurger och kardiologer. Även vid ålder över 90 år går TAVI att utföra med bra resultat om patienten bedöms lämplig.

Vem är för dålig för TAVI (och för kirurgisk aortaklaffoperation)?

  • Patienter som är sjukhemsboende, immobila, dementa eller liknande har ökad komplikationsrisk och inte så stor nytta av aortaklaffingrepp.
  • Patienter med uppskattad återstående livslängd under 2 år (bortsett från aortastenosen).
  • Patienter med annan dominerande kronisk sjukdom där aortastenosen har mindre betydelse för livskvaliteten.
  • Patienter med dominerande andra ej behandlingsbara hjärtfel (diskussionsfall).

TAVI kan utföras även i följande fall:

  • Vid ren aortainsufficiens.
  • Vid dilaterad aorta ascendens.
  • I en degenererad biologisk aortaklaffprotes.
  • Om patienten har andra klaffproteser.
  • Vid bicuspid aortaklaff - paravalvulärt läckage är dock vanligare efteråt.
  • Vid samtidig stor mitralisinsufficiens - om möjligt bör mitralisinsufficiensen också behandlas (MitraClip). TEE behövs för bedömning.

Utredning

Utredning bör i normalfallet göras på hemsjukhuset. EKG-synkroniserad CT finns dock ej på alla sjukhus ännu.

  1. Transthorakalt eko, TTE, på vanligt sätt. I vissa fall även:

    a. Stresseko (dobutamin) vid misstanke om low-flow/low-
        gradient aortastenos för att bekräfta aortastenosens grad
        och uppskatta kontraktil reserv

    b. TEE (transesofagalt eko) vid måttlig-stor samtidig
         mitralisinsuffiens eller annan speciell indikation.
  2. Koronarangiografi på vanligt sätt. Helst radialispunktion för att spara femoralartärerna till TAVI-ingreppet. Täta stenoser i större proximala kranskärl bör åtgärdas med PCI innan TAVI (eller randomiseras i NOTION 3-studien).
  3. CT aorta-femoralis. Högupplöst (snitt under 1 mm) EKG-synkroniserad CT av hela aorta ned till femoralartärerna, med kontrast. I nuläget görs detta CT-protokoll på Karolinska Solna (Centrala Röntgen, DT kärl) och Karolinska Huddinge (Datortomografen) samt på Södersjukhuset (Datortomografen) ) och St Görans sjukhus (Datortomografen).. Kontraståtgång ca 70 ml. Om patienten är CABG-opererad går det bra att bedöma även bypassgraft på CT.

Röntgenbilder

Röntgenbilder länkas till Röntgen, Karolinska Solna. EKO-bilder skickas på CD till Tema Hjärt-Kärl på Karolinska Solna, lämpligen tillsammans med remissen.

Remiss till:

Tema Hjärt-Kärl
Karolinska Universitetssjukhuset
171 76 Stockholm


Patientfall bör diskuteras på de thoraxkonferenser som finns varje vecka med alla sjukhus i SLL. Både thoraxkirurg och klaffkardiolog närvarar på alla dessa konferenser.

Ingreppet

TAVI utförs oftast (95%) genom femoralartären i lokalbedövning. Ingreppet tar ca 2 timmar och vårdtiden är 1-3 dagar.
I de fall femoralartären är för smal, kan TAVI göras genom subclaviaartären, genom direktpunktion av aorta eller transapikalt. I dessa fall sövs patienten och man tar sig ner till artären med kirurgisk teknik.

Blodförtunnande behandling

  • Laddningsdos ASA (500 mg) ges dagen före ingrepp. Laddningsdos Clopidogrel (300 mg) ges efter ingreppet. Postoperativt ges ASA 75 mg x 1 och clopidogrel 75 mg x 1 under 3 månader, därefter endast ASA 75 mg x 1 tillsvidare.
  • Om patienten behandlas med warfarin eller NOAK, halveras den ordinarie dosen 3 dagar innan ingreppet för att sedan återinsättas i ordinarie dos på kvällen efter ingreppet. Inget tillägg av ASA eller clopidogrel ges.

Uppföljning

Återbesök på Karolinska Solna efter 1-2 månader. EKO-kontroll rekommenderas efter 5 år för att kontrollera protesfunktionen.

Kontaktpersoner

TAVI-konsult Karolinska Universitetssjukhuset (vardagar 08.00-16.00)
Telefon: 08-517 75785

Andreas Rück | Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset


Susanne Hylander | Koordinator