Rekommendationer vid bedömningar, intyganden och sjukskrivningar
Dessa rekommendationer är framtagna av expertgruppen försäkringsmedicin i Region Stockholm. De utgår från Socialstyrelsens intygsföreskrift samt övergripande principer i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd och gäller inom hälso- och sjukvården i Region Stockholm.
Vårdgivare ska följa dessa rekommendationer enligt Riktlinje som antogs av Hälso- och sjukvårdsnämnden juni 2022.
Riktlinjen är reviderad och beslutad i HSN i juni 2022.
Generella rekommendationer (alla bedömningar och intyganden)
- Utfärdande av medicinska utlåtanden ska alltid ske på grundval av noggrann bedömning av symptom, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Läkaren ska göra en objektiv bedömning och begränsa sig till det som denne kan bedöma och ta ansvar för. Om intyget grundar sig på telefonkontakt, videomöte eller digital kontakt, ska bedömningen ske med samma noggrannhet som vid en personlig undersökning.
- Dokumentation om nedsättning av arbetsförmåga ska innehålla beskrivning av aktivitetsbegränsningar i relation till de krav som patientens arbete innebär.
- Bedömningen och på vad denna baseras ska dokumenteras i medicinska underlag och patientjournal. Bedömningen ska ske i dialog med patienten utifrån gällande nationella och regionala föreskrifter och rekommendationer. Avsteg från dessa ska dokumenteras.
- Bedömningen ska ske med respekt för individens integritet och unika förhållanden (kön, ålder, etnisk bakgrund, utbildning) samt vara tydlig, transparent och begriplig för patienten. Jämställdhets- och jämlikhetsaspekter måste beaktas. Fysiskt, psykiskt och sexuellt våld i nära relationer ska uppmärksammas.
- Det är sjukdomens konsekvens i form av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning som ska motivera intygande avseende nedsatt arbetsförmåga, inte sjukdomen i sig. Medikalisering ska undvikas.
- Förlängning av intyg avseende nedsatt arbetsförmåga ska baseras på ny bedömning av sjukdom, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning samt värdering av prognos. Förändringar i tillståndet ska tydligt beskrivas. Hur och av vem bedömningen är gjord ska framgå.
- Den läkare som ansvarar för det medicinska omhändertagandet av sjukdomen som föranleder sjukskrivning, ska utfärda de medicinska underlag som arbetsgivare, försäkringskassa och andra myndigheter behöver för sin bedömning och inte hänvisa patienten till annan vårdgivare. Se förtydligande
- Retroaktivt intygande av nedsatt arbetsförmåga ska särskilt motiveras och endast förekomma i undantagsfall.
- Tidsbrist, krav från patienter eller andra, får inte leda till en situation där läkaren i praktiken fråntar sig ansvaret att göra en egen bedömning präglad av objektivitet och integritet.
Expertgruppens förtydligande av vem som ska utfärda intyget till patienten
Utgångspunkten för att avgöra vem som ska utfärda ett sjukintyg är aspekter som utgår från vad som är bäst ur patientens synvinkel och för sjukvården som helhet.
Det innebär att sjukskrivningsbedömning och intygsutfärdande i huvudsak ska ske av den vårdenhet som ansvarar för medicinsk bedömning och behandling.
Sjukskrivande läkare måste alltid ha tillgång till aktuell information från behandlande, alternativt rehabiliterande enhet, för att kunna ge kvalitetssäker information i intygen. Den information som är av särskilt stor betydelse är patientens funktionsnedsättning, eventuella aktivitetsbegränsningar och prognos för detta.
Vid avslutad behandling eller vid överförande av ansvaret för sjukskrivningarna ska information från överlämnande enhet ges.
Här nedan följer förtydligande av roller och ansvar inom området.
Akutmottagningar/närakuter/mobila team
- När en person söker akut för en skada eller sjukdom på en mottagning, ska en sjukskrivningsbedömning göras som en del av det akuta omhändertagandet och eventuella intyg utfärdas där. Remiss för uppföljning av sjukskrivning kan vid behov skickas till primärvården eller specialistklinik.
- Personer som söker enbart för att få en förlängning av sjukskrivning bör hänvisas till behandlande enhet.
Specialistmottagningar i relation till husläkarmottagningar
- För en patient som är remitterad till en specialistmottagning för bedömning och utredning, men inte för övertagande av behandlingsansvaret, ska remitterande enhet fortsatt skriva de intyg som patienten behöver. Om behandling och rehabilitering med uppföljande besök eller upprepade insatser ges, har verksamheten övertagit behandlingsansvaret och ska skriva de intyg som patienten behöver.
- Vid samsjuklighet kan det behövas underlag från olika specialister.
- I fall där det är oklart vilken enhet som har behandlingsansvaret måste vårdgivarna ha en kommunikation om vem som lämpligast bör göra bedömning och eventuellt intyg.
Psykiatrimottagningar i relation till husläkarmottagningar
- Den verksamhet som ansvarar för behandling för den åkomma patienten är sjukskriven för ska även utfärda de intyg som patienten behöver. Det innebär att om en patient behandlas av psykolog eller annan vårdprofession inom psykiatrisk enhet ska läkare på enheten göra eventuell sjukskrivningsbedömning.
Inför och efter kirurgiska ingrepp
- Sjukskrivningsbedömning och eventuellt utfärdande av intyg hanteras vanligen av remitterande enhet fram till dess att patienten bedömts vara i behov av operation vid opererande klinik; då övergår sjukskrivningsansvaret till opererande klinik. Det är således opererande klinik som har sjukskrivningsansvaret i väntan på den operation kliniken beslutat om. Detta gäller även om patienten primärt kontaktat opererande klinik, och bedöms vara i behov av operation.
- Efter kirurgiskt ingrepp hanteras patientens sjukskrivning av opererande enhet tills uppföljning är avslutad om inte annat överenskommes med remitterande enhet.
Företagshälsovård
- Det är alltid arbetsgivaren som avgör om företagshälsovård ska kopplas in. Avtalen med företagshälsor ser olika ut för olika arbetsplatser och sjukskrivning ingår inte alltid.
- Sjukvården kan inte remittera direkt till företagshälsa. Läkare bör uppmana patienten att prata med sin arbetsgivare. På sjukintyget kan anges om kontakt med företagshälsovård rekommenderas.
Specifika rekommendationer vid sjukskrivning
- Sjukskrivning är en aktiv åtgärd och ska ses som en integrerad del av vård och behandling. För och nackdelar ska övervägas tillsammans med patienten så att denne blir delaktig i sin sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.
- Kontakt med rehabkoordinator eller annan funktion för koordinering bör tas då patienten bedöms ha behov av stöd och samordning för att som mål kunna återgå i arbete och sysselsättning. Ta vid behov initiativ till fördjupad bedömning av vårdteam inom den egna verksamheten.
- Redan när sjukskrivningen påbörjas bör sjukskrivningens innehåll och avslutning planeras tillsammans med patienten. Ingångna överenskommelser med patienten ska dokumenteras i en individuell plan.
- Tidig kontakt mellan patient och arbetsgivare bör uppmuntras. Information till exempel via sjukintyget om funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar av medicinska skäl kan underlätta patientens arbetsåtergång genom att arbetsgivaren kan anpassa arbetet.
- Vid patients begäran om förstadagsintyg ska en sedvanlig medicinsk prioritering göras. Om patienten av medicinska skäl har prioriterats och blivit bedömd inom hälso- och sjukvården ska intyg om vård utfärdas om patienten begär detta.
- En patient som sedan tidigare är sjukskriven av annan läkare kräver särskild uppmärksamhet. Dessa patienter bör få en fast läkarkontakt och helst omhändertas av ordinarie läkare. Se förtydlingande
- Läkare under utbildning ska ha handledning kring sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen för att få utfärda medicinska underlag. De bör inte överta intygsförlängningar där flera andra läkare varit inblandade under samma sjukperiod.
- Alla intyg i sjukvården gällande sjukskrivning ska utfärdas av läkare. Arbetsgivaren är skyldig att betala sjuklön endast om arbetstagaren styrker nedsättningen av arbetsförmågan genom intyg av läkare eller tandläkare. Denna arbetsuppgift får aldrig delegeras. Under sjuklöneperioden kan annan yrkeskategori utfärda intyg enbart om en specifik överenskommelse med arbetsgivare eller motsvarande gjorts.
Expertgruppens förtydligande gällande informationsöverföring när sjukskrivningsansvaret övergår från en enhet till en annan
När sjukskrivningsansvaret övergår från en enhet till en annan, t ex vid byte av vårdnivå, eller när patienten har rehabiliterande insatser och sjukskrivning på olika håll, behöver sjukskrivande läkare ha tillgång till aktuell information från överlämnande enhet.
Den information som är av särskild betydelse är patientens funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och prognos samt fortsatt sjukskrivningsplanering. Observera att sjukskrivningsplaneringen är en ekommendation och att det är aktuell läkare efter vårdövergången som gör en bedömning av arbetsförmågan och tar ställning till sjukskrivning. Vidare behövs upplysningar om pågående och eventuell rekommenderad behandling samt behov av koordinerande insatser. Om rehabkoordinator är inkopplad i ärendet, ange gärna namn och telefonnummer, så att kontakt vid behov kan tas mellan vårdenheter (samtycke krävs).